急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）是一種常見的惡性血液病，由于白血病細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生、聚集并抑制人體的正常造血，可引起患者面色蒼白、頭暈乏力、惡心嘔吐、視力模糊、發(fā)熱、心悸、厭食、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑等癥狀，當(dāng)其侵犯髓外組織時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)口鼻出血、肝脾及淋巴結(jié)腫大、骨關(guān)節(jié)疼痛、睪丸腫大等癥狀。本病預(yù)后好壞根據(jù)患者具體病情而有所不同，成人患者普遍預(yù)后較差。

急性淋巴細(xì)胞白血病 - 惡性血液病

病因

急性淋巴細(xì)胞白血病的病因尚不完全清楚，可能與生物、物理、化學(xué)、遺傳因素或其他血液病有關(guān)。主要因起源于B系或T系淋巴祖細(xì)胞的白血病細(xì)胞，在骨髓內(nèi)異常增生、聚集并抑制正常造血以及浸潤(rùn)髓外組織引起相應(yīng)病變。

基本病因

1、生物因素

主要是病毒感染和免疫功能異常。成人T細(xì)胞白血病可由人類T淋巴細(xì)胞病毒I型所致，病毒感染機(jī)體后，內(nèi)源性病毒整合并潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi)，在某些理化因素作用下，可被激活表達(dá)而誘發(fā)白血??；外源性病毒由外界以橫向方式傳播感染，直接致病。部分免疫功能異常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病的危險(xiǎn)度會(huì)增加。

2、物理因素

主要包括X射線、γ射線等電離輻射，有研究表明，大面積和大劑量照射可使骨髓抑制和機(jī)體免疫力下降，DNA突變、斷裂和重組，導(dǎo)致白血病的發(fā)生。

3、化學(xué)因素

多年接觸苯以及含有苯的有機(jī)溶劑、服用乙雙嗎啉以及服用的含有烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑的抗腫瘤藥物，均能誘發(fā)白血病。

4、遺傳因素

家族性白血病約占白血病的0.7%。伴有遺傳缺陷的人，如唐氏綜合征有21號(hào)染色體三體改變、先天性再生障礙性貧血、Bloom綜合征、共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及先天性免疫球蛋白缺乏癥等患者，其白血病的發(fā)病率較高。

5、其他血液病

某些血液病，如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。最終有發(fā)展為白血病的可能。

發(fā)病率

我國(guó)1986年白血病流行病學(xué)調(diào)查研究顯示我國(guó)的ALL發(fā)病率為0.69/10萬(wàn)。在美國(guó)白人中發(fā)病率為1.5/10萬(wàn)，在黑人發(fā)病率為0.8/10萬(wàn)。

好發(fā)人群

1、好發(fā)于15歲以下兒童。

2、男性略多于女性。

3、有家族性白血病的人群。

4、有免疫缺陷疾病的患者。

臨床分類

按細(xì)胞大?。‵AB我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）

（1）L1：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑小于12μm）為主，大細(xì)胞﹤0.25（25%）。

（2）L2：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑大于12μm）為主>0.25（25%）。

（3）L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，胞質(zhì)較多、深藍(lán)色，多空泡呈蜂窩狀，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞質(zhì)嗜堿性，染色深。

2.按細(xì)胞表型（WHO標(biāo)準(zhǔn)）

（1）前體B–ALL：細(xì)胞形態(tài)學(xué)如L或L免疫表型為B系：CD19、CD22、CD79a、CD10陽(yáng)性TdT+占ALL中80%~85%。

（2）前體T-ALL：細(xì)胞形態(tài)學(xué)如L或L免疫表型為T系：CD3、CD7、CD4、CD8陽(yáng)性TDT亦可陽(yáng)性占ALL中15%~20%。WHO將L（BurKitt型）歸入成熟B細(xì)胞腫瘤中。

根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和遺傳學(xué)分型（即MIC分型），可分為幾個(gè)亞型。治療及預(yù)后與分型密切相關(guān)。

1、形態(tài)學(xué)分型目前國(guó)際通用FAB分型，即按照細(xì)胞大小、核漿比例、核仁大小及數(shù)目、胞漿嗜堿程度，將急淋分為L(zhǎng)1～L3三型。小兒ALL以L1型最多見，約占70％左右，L2型約為25％左右，L3型僅占0～4％。

2、免疫學(xué)分型白血病發(fā)生學(xué)的成熟遏制學(xué)說(shuō)認(rèn)為，白血病是造血細(xì)胞的某一克隆被阻滯在某一分化階段上并異常增殖的結(jié)果。因此白血病細(xì)胞具有相應(yīng)的正常細(xì)胞分化階段的免疫標(biāo)志。國(guó)際上用“分化簇”（CD：clusterofdifferentiation）對(duì)單克隆抗體（McAb）統(tǒng)一命名。將ALL主要分為T細(xì)胞系和B細(xì)胞系兩大類。兒童ALL以B細(xì)胞系為主，占80％左右。B細(xì)胞系A(chǔ)LL又可分為若干亞類，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家不一，有的分為四型，有的分為六型。T細(xì)胞學(xué)ALL一般分為三型。由于白血病細(xì)胞具有“異質(zhì)性”和“非同步性”，其免疫表型的表達(dá)差異非常大。少數(shù)病人可以同時(shí)或先后表達(dá)兩種或兩種以上系列的特征，稱為混合性白血?。╩ixedlineageleukemia，MAL）或雜合性白血?。╤ybridleukemia，HAL）。這類白血病可能起源于多能干細(xì)胞。一般分為三型：①雙表型，指同一個(gè)白血病細(xì)胞同時(shí)表達(dá)淋系和髓系特征；②雙系型（雙克隆型），指同時(shí)存在具有淋系和髓系特征的兩群獨(dú)立細(xì)胞群；③轉(zhuǎn)換型，指白血病細(xì)胞由一個(gè)系列向另一個(gè)系列轉(zhuǎn)化。

3、細(xì)胞遺傳學(xué)分型由于細(xì)胞遺傳學(xué)的發(fā)展，特別是高分辨分帶技術(shù)以及分子探針的應(yīng)用，使白血病的分型又向前推進(jìn)一步。目前發(fā)現(xiàn)90％以上的ALL具有克隆性染色體異常。染色體異常包括數(shù)量異常和結(jié)構(gòu)異常。ALL多數(shù)表現(xiàn)為46條染色體，其中以假二倍體為主，其次為超二倍體。

（1）數(shù)量異常①超二倍體，約占ALL的1/4，以前B-ALL多見。雖然二倍體可累及任何一條染色體，但以4、6、10、14、17、18、20、21及X染色體最常見。②假二倍體，即伴有結(jié)構(gòu)異常的46條染色體，常表現(xiàn)為染色體易位。以L2型多見。③亞二倍體，較少見，約占3％～8％，以45條者居多，一般為20號(hào)染色體缺失。

（2）結(jié)構(gòu)異常兒童ALL中，已發(fā)現(xiàn)近40種非隨機(jī)的染色體結(jié)構(gòu)異常，其中約50％為染色體易位，多數(shù)已明確其基因定位。

4、MIC分型1985年4月在比利時(shí)組成了MIC協(xié)作組，將形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)合起來(lái)，制定了MIC分型。

5、臨床分型臨床一般將ALL分為標(biāo)危（standardrisk，SR）和高危（highrisk，HR）兩大類。根據(jù)1993年4月廣西北海會(huì)議制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，凡總積分＜3分者為標(biāo)危型，≥3分者為高危型。

臨床表現(xiàn)

各型ALL的臨床表現(xiàn)雖有一定差異，但基本是相同的。分述如下：

1、一般癥狀除T-ALL起病較急外，一般起病相對(duì)緩慢。早期多表現(xiàn)為倦怠、無(wú)力或煩躁、食欲不振、偶有嘔吐。亦有最初表現(xiàn)為病毒性上呼吸道感染的癥狀，或出現(xiàn)皮疹，然后出現(xiàn)無(wú)力等癥狀。骨、關(guān)節(jié)疼也是較常見癥狀。

2、貧血早期即出現(xiàn)進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜較明顯，隨著貧血的加重可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，虛弱無(wú)力等癥狀。T-ALL由于發(fā)病較急，確診時(shí)貧血反而不嚴(yán)重。

3、發(fā)熱半數(shù)以上有發(fā)熱、熱型不定。發(fā)熱的原因主要是繼發(fā)感染。

4、出血約半數(shù)病人有鼻衄、牙齦出血和皮膚紫癜或瘀點(diǎn)、瘀斑，偶見顱內(nèi)出血。出血原因除血小板的質(zhì)與量異常外，亦可由于白血病細(xì)胞對(duì)血管壁的浸潤(rùn)性損害，使?jié)B透性增加。T-ALL偶可發(fā)生DIC，可能由于原始T-ALL細(xì)胞釋放凝血酶、激酶等物質(zhì)所致。

5、白血病細(xì)胞在臟器浸潤(rùn)所致的癥狀約2/3患兒有脾臟輕或中度腫大，肝臟多輕度腫大，質(zhì)軟。淋巴結(jié)腫大多較輕，局限于頸、頜下、腋下、腹股溝等處。有腹腔淋巴結(jié)浸潤(rùn)者常訴腹痛。約有1/4的患兒以骨或關(guān)節(jié)痛為起病的主要癥狀。這是由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨膜或骨膜下出血所致。

顱內(nèi)壓增高癥狀可出現(xiàn)在病程的任何時(shí)期，尤其在應(yīng)用化療而未采取有效的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防者。T-ALL在發(fā)病早期即出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)，此類患兒多合并縱隔淋巴結(jié)腫大或胸腺浸潤(rùn)，而產(chǎn)生呼吸困難、咳嗽等癥狀。

睪丸浸潤(rùn)可致睪丸無(wú)痛性腫大。隨著病程的延長(zhǎng)，若不采用有效預(yù)防措施，睪丸白血病的發(fā)生將增多。合并睪丸白血病的平均病程為13個(gè)月，大多在骨髓處于完全緩解時(shí)發(fā)生。若不及時(shí)治療，則可導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)。

浸潤(rùn)表現(xiàn)

（1）骨和關(guān)節(jié)疼痛骨和骨膜的白血病浸潤(rùn)引起骨痛（兒童比成人、ALL比AML多見），可為肢體或背部的彌漫性疼痛，亦可局限于關(guān)節(jié)痛，常導(dǎo)致行動(dòng)困難，并易誤診為骨髓炎或風(fēng)濕病。愈1/3患者有胸骨壓痛，此征有助于本病診斷。有少數(shù)骨劇痛是由骨髓壞死引起。

（2）肝脾和淋巴結(jié)腫大以輕、中度肝脾腫大為多見，一般不超過(guò)肋下4至6cm。ALL比AML肝脾腫大的發(fā)生率較高，腫大程度也更明顯。淋巴結(jié)腫大ALL也比AML多見，可累及淺表或深部如縱隔、腸系膜、腹膜后等淋巴結(jié)，但腫大程度一般較輕，直徑通?！?.0cm。肝脾淋巴結(jié)腫大般在T-ALL、B-ALL更為明顯。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）CNSL常出現(xiàn)在ALL緩解期，初診患者相對(duì)少見。浸潤(rùn)部位多發(fā)生在蛛網(wǎng)膜、硬腦膜，其次為腦實(shí)質(zhì)、脈絡(luò)膜或顱神經(jīng)。重癥者有頭痛、嘔吐、項(xiàng)強(qiáng)、視乳頭水腫，甚至抽搐、昏迷等顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。類似顱內(nèi)出血；輕者僅訴輕微頭痛、頭暈。顱神經(jīng)（第VI、VII對(duì)顱神經(jīng)為主）受累可出現(xiàn)視力障礙和面癱等。

（4）其他組織和器官浸潤(rùn)ALL皮膚浸潤(rùn)比AML少見，但睪丸浸潤(rùn)較多見，睪丸白血病也常出現(xiàn)在緩解期ALL，表現(xiàn)為單或雙側(cè)睪丸的無(wú)痛性腫大，質(zhì)地堅(jiān)持硬無(wú)觸痛，是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)根源。白血病浸潤(rùn)還可累及肺、胸膜、腎、消化道、心、腦、子宮、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各種組織和器官，并表現(xiàn)相應(yīng)臟器的功能障礙，但也可無(wú)癥狀表現(xiàn)。

檢查

預(yù)計(jì)檢查

當(dāng)出現(xiàn)面色蒼白、頭暈乏力、惡心嘔吐、視力模糊、發(fā)熱、心悸、厭食、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、口鼻出血、肝脾及淋巴結(jié)腫大、骨關(guān)節(jié)疼痛、睪丸腫大等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)先詢問(wèn)一些基本情況，再對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的體格檢查，然后會(huì)建議行血象檢查、血生化檢查、凝血功能檢查、腦脊液檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢查、免疫分型檢查、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色、超聲檢查、CT、MRI、骨髓活檢、睪丸活檢等，以便明確病情。

體格檢查

醫(yī)生會(huì)給患者進(jìn)行視診、觸診等體格檢查。以便初步了解病情。

1、視診

觀察患者有無(wú)面色蒼白、視力障礙及皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)等癥狀，囑患者抬頭、張嘴，檢查是否有鼻部、牙齦出血等表現(xiàn)。

2、觸診

先觸摸患者的四肢、脊柱、胸骨及盆骨，檢查有無(wú)壓痛和疼痛，再囑患者躺在檢查床上，輕輕按壓腹部和多部位的淋巴結(jié)，確認(rèn)是否有肝脾及淋巴結(jié)腫大，如患者為男性，還會(huì)脫下褲子檢查睪丸的有無(wú)腫大及其受累情況。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血象檢查

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)增高，但也可正?；驕p低，范圍很廣，從0.1×109/L到1500×109/L不等，中位數(shù)為12×109/L，高白細(xì)胞（大于100×109/L）占15%；通常血涂片可見原始及幼稚細(xì)胞，血紅蛋白及紅細(xì)胞下降，血小板呈不同程度降低，可輔助診斷。

2、血生化檢查

肝腎功能、乳酸脫氫酶、電解質(zhì)是必查項(xiàng)目。白細(xì)胞負(fù)荷大的患者可出現(xiàn)血尿酸及乳酸脫氫酶含量增高，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)血鈣過(guò)多，這是由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼產(chǎn)生甲狀旁腺激素樣蛋白所致。對(duì)疾病診斷具有一定意義。

3、凝血功能檢查

發(fā)病時(shí)可造成凝血酶原和纖維蛋白原減少，從而導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和出血，可輔助診斷。

4、腦脊液檢查

腦脊液檢查是診斷CNSL的重要依據(jù)，除了常規(guī)和生化檢查必須同時(shí)做離心甩片法檢查。如果腰穿無(wú)損傷，白細(xì)胞大于5×106/L并見有幼稚細(xì)胞，便可診斷為CNSL。

5、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查

方法學(xué)包括染色體核型分析的常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)、FISH、比較基因組（CGH）、光譜核型分析，分子學(xué)分析的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR，尤其是實(shí)時(shí)定量PCR），可以發(fā)現(xiàn)ALL患者的染色體和分子缺陷和分類，對(duì)診斷具有一定意義。

6、免疫分型檢查

使用系列單克隆抗體對(duì)白血病細(xì)胞進(jìn)行標(biāo)記，再用多參數(shù)流式細(xì)胞儀進(jìn)行分析，可確定具體的臨床分型。

7、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

骨髓涂片觀察到原始及幼稚淋巴細(xì)胞大于20%，對(duì)診斷具有意義。

8、細(xì)胞化學(xué)染色

表現(xiàn)為過(guò)氧化酶染色（POX）和蘇丹黑染色（SB）陰性；糖原染色（PAS）常±~+++，多為粗大顆?；虺市≈?、團(tuán)塊狀；酸性磷酸酶（ACP）染色，T淋巴細(xì)胞白血病常陽(yáng)性，可輔助診斷。

影像學(xué)檢查

1、超聲檢查心臟超聲可了解心功能；腹部超聲了解腹內(nèi)臟器的情況。2、CT頭顱、胸部、腹部CT可評(píng)估占位、出血及炎癥。3、MRI必要時(shí)頭顱、胸、腹部、骨骼進(jìn)行MRI，評(píng)估占位及出血及血管情況。

病理檢查

對(duì)于骨髓干抽或骨髓壞死的患者應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢；男性患者睪丸腫大時(shí)，可進(jìn)行活檢以確定有無(wú)浸潤(rùn)。

診斷

診斷原則

醫(yī)生會(huì)先詢問(wèn)患者的一些基本情況，如家族遺傳史、既往疾病史、輻射及化學(xué)藥物的接觸史等，再結(jié)合其臨床表現(xiàn)和體征，并參考一系列檢查如血象檢查、血生化檢查、凝血功能檢查、腦脊液檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢查、免疫分型檢查、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色、超聲檢查、CT、MRI、骨髓活檢、睪丸活檢等，即可明確診斷。

鑒別診斷

急性淋巴細(xì)胞白血病還需與以下疾病進(jìn)行鑒別

1、傳染性單核細(xì)胞增多癥

EB病毒感染所致的疾病，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽峽炎、淺表淋巴結(jié)及肝脾腫大，部分有皮疹，外周血淋巴細(xì)胞比例增高，異形淋巴細(xì)胞細(xì)胞升高超過(guò)10%。其中III型細(xì)胞胞體大，細(xì)胞核形態(tài)幼稚，易與原始淋巴細(xì)胞混淆。但此類患者骨髓及外周血沒有原始淋巴細(xì)胞，血液嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，血清EB病毒抗體陽(yáng)性，可與ALL鑒別。

2、急性髄系白血病

M0、M1及急性混合細(xì)胞白血病，臨床表現(xiàn)及體征與急性淋巴細(xì)胞白血病相似，細(xì)胞形態(tài)亦難以區(qū)分，主要依據(jù)細(xì)胞表面抗原進(jìn)行區(qū)分。

3、慢性粒細(xì)胞白血病急淋變

伴有Ph染色體或bcr-abl融合基因的ALL與部分以淋巴細(xì)胞急性變起病的慢性粒細(xì)胞白血病患者難以區(qū)分。一般而言，前者的融合產(chǎn)物多為P190，后者以P210更為常見。二者治療反應(yīng)亦不同。前者通過(guò)化療完全緩解后往往能獲得細(xì)胞及分子遺傳學(xué)的完全緩解，后者化療緩解后通?；謴?fù)至慢性期，獲得細(xì)胞及分子遺傳學(xué)的完全緩解罕見。

4、再生障礙性貧血及免疫性血小板減少癥

二者沒有肝脾淋巴結(jié)不大，染色體檢查常無(wú)異常。根據(jù)骨髓形態(tài)學(xué)有無(wú)異常增多的白血病細(xì)胞可鑒別。

5、慢性淋巴細(xì)胞白血病及幼淋細(xì)胞白血病

二者均表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增高，可有肝脾、淋巴結(jié)腫大，但多數(shù)臨床進(jìn)展緩和，骨髓及外周血中以成熟淋巴細(xì)胞為主，后者幼稚淋巴細(xì)胞可超過(guò)55%?？赏ㄟ^(guò)細(xì)胞免疫表型分析與ALL鑒別。

6、類白血病反應(yīng)

可有肝脾大，血小板減少，末稍血像中偶見中晚幼粒及有核紅細(xì)胞，但往往存在感染灶，當(dāng)原發(fā)病控制后，血象即恢復(fù)。

7、風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛為游走性及多發(fā)性，輕者僅有關(guān)節(jié)痛而無(wú)局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，這與首發(fā)癥狀為關(guān)節(jié)痛而無(wú)明顯血液學(xué)改變的ALL易混淆，骨髓檢查可鑒別。

治療

治療原則

醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的不同情況，設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案。先要處理高白細(xì)胞血癥、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持、輸血、防治高尿酸血癥腎病。再根據(jù)具體病情，選擇不同的藥物治療和放化療方案，條件合適的患者，還會(huì)進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。

一般治療

1、處理高白細(xì)胞血癥

當(dāng)患者循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)大于100×109/L時(shí)，醫(yī)生會(huì)立刻使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過(guò)高的白細(xì)胞，給予水化和化療，同時(shí)要預(yù)防白血病細(xì)胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥。

2、防治感染

患者常伴有粒細(xì)胞減少或缺乏，特別在化療、放療后可持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，醫(yī)生會(huì)給予G-CSF縮短粒細(xì)胞缺乏期。若伴有發(fā)熱，還會(huì)給患者做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并迅速行抗生素治療。

3、成分輸血支持

嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb大于80g/L，為避免異體免疫反應(yīng)所致的無(wú)效輸注、發(fā)熱和預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病，在輸血前會(huì)將含細(xì)胞成分的血液輻照25-30Gγ，使淋巴細(xì)胞滅活，輸血中則采用濾器去除成分血中的白細(xì)胞。當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)過(guò)低引起出血時(shí)，醫(yī)生會(huì)輸注單采血小板懸液。當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯時(shí)，醫(yī)生不會(huì)立刻給患者輸血，以免進(jìn)一步增加血黏度。

4、防治高尿酸血癥腎病

由于白血病細(xì)胞大量破壞，血清及尿中的尿酸濃度增高并阻塞腎小管，可引發(fā)高尿酸血癥腎病，患者要多飲水，必要時(shí)會(huì)進(jìn)行24小時(shí)持續(xù)靜脈補(bǔ)液以保持尿液正常。在化療期間可給予別嘌醇來(lái)以抑制尿酸合成（過(guò)敏者禁用）。當(dāng)患者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、腎功能不全時(shí)，醫(yī)生會(huì)按急性腎衰竭進(jìn)行對(duì)癥處理。

5、維持營(yíng)養(yǎng)

ALL是嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化療、放療引起患者消化道黏膜炎及功能紊亂時(shí)，需補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以維持水、電解質(zhì)平衡。必要時(shí)可經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充。

藥物治療

1、分子靶向藥物治療

具體有氯法拉濱、奈拉濱、甲磺酸伊馬替尼、妥昔單抗（抗CD20）、阿侖單抗（抗CDS2）和依帕珠單抗（抗CD22）等。

2、細(xì)胞免疫治療

嵌合型抗原受體T（CAR-T）細(xì)胞治療是一種具有特異性殺傷功效、副作用可控的抗腫瘤免疫治療新技術(shù)，是目前除了放化療以外可選擇的殺傷腫瘤的方法，目前已應(yīng)用于臨床難治復(fù)發(fā)病例并有望于進(jìn)入一線治療。

手術(shù)治療

條件合適患者可以行異基因造血干細(xì)胞移植。

放化療

1、化療

化療是使用化療藥物殺滅腫瘤細(xì)胞或抑制其生長(zhǎng)、擴(kuò)增。

（1）Ph陰性急性淋巴細(xì)胞白血病的化療①誘導(dǎo)期治療：常用方案為VDLP或VDLD或CVDLD，具體藥物有環(huán)磷酰胺（CTX）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、長(zhǎng)春地辛（VDS）、柔紅霉素（DNR）、左旋門冬酰胺酶（L-asp）、培門冬（PEG-ASP）、潑尼松（PDN）、地塞米松（DXM）等。②早期強(qiáng)化治療：常用CAM或CAML方案，具體藥物有環(huán)磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-C）6-疏基嘌呤（6-MP）、培門冬酶（PEG-ASP）等。③緩解后鞏固治療：低、中危ALL常用mM方案，具體藥物有大劑量甲氨喋呤（HD-MTX）、四氫葉酸鈣（CF）、6-疏基嘌呤（6-MP）等，用藥期間需要進(jìn)行水化、堿化；高?；颊逤AM或CAML方案后常用HR-1'、HR-2’、HR-3’方案，具體藥物有地塞米松（DXM）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、培門冬酶（PEG-ASP）、甲氨喋呤（HD-MTX）、四氫葉酸鈣（CF）、環(huán)磷酰胺（CTX）、美司那、阿糖胞苷（Ara-C）、長(zhǎng)春地辛（VDS）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、依托泊苷（VP-16）、維生素B6等。④延遲強(qiáng)化治療：推薦VDLD（或VDLA）方案和CAM（或CAML）方案，具體藥物有長(zhǎng)春新堿（VCR）、長(zhǎng)春地辛（VDS）、地塞米松（DXM）、左旋門冬酰胺酶（L-asp）、培門冬酶（PEG-ASP）、柔紅霉素（DNR）、阿霉素（ADR）、阿糖胞苷（Ara-C）、6-疏基嘌呤（6-MP）、環(huán)磷酰胺（CTX）、培門冬酶（PEG-ASP）等。⑤繼續(xù)治療（中間治療）：可采用6-MP+MTX方案或6-MP/6-MP+MTX/6-MP+VCR+DXM/Dex+DNR+VCR+6-MP+PEG-Asp交替方案。⑥維持其治療：常用有6-MP+MTX方案和6-MP+MTX/VCR+DXM交替方案。

（2）Ph陽(yáng)性急性淋巴細(xì)胞白血病的化療

t（9；22）/BCR-ABL1）陽(yáng)性的ALL，早期加用酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療，具體有伊馬替尼、達(dá)沙替尼、波納替尼等，并在鞏固治療后進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。

（3）CNSL的治療初診未合并CNSL的患者不用放療，在全身化療同時(shí)采用三聯(lián)鞘注；初診時(shí)合并CNSL的患者在化療的同時(shí)采用三聯(lián)鞘注，誘導(dǎo)治療期間每周一次直至腦脊液腫瘤細(xì)胞消失，之后在不同治療階段鞘內(nèi)注射。

2、放療放射治療是通過(guò)使用輻射性的高能量束，殺死癌細(xì)胞。合并CNSL時(shí)若化療的反應(yīng)良好，可不予放療，如需放療，可在完成延遲強(qiáng)化治療后維持治療前接受顱腦放療；合并睪丸白血病時(shí)，無(wú)論是否累及雙側(cè)都要進(jìn)行放療。

治療周期

受病情嚴(yán)重程度、治療方案、治療時(shí)機(jī)、年齡體質(zhì)等因素影響，可存在個(gè)體差異。

治療費(fèi)用

具體費(fèi)用與所選的醫(yī)院、個(gè)體治療方案、醫(yī)保政策等有關(guān)。

復(fù)發(fā)的治療

1、骨髓復(fù)發(fā)：骨髓復(fù)發(fā)的預(yù)后與復(fù)發(fā)的時(shí)間有關(guān)。持續(xù)完全緩解（Continuedcompleteremission，CCR）3年以上者；尤其停藥后復(fù)發(fā)者預(yù)后較好，約80％以上的病人可以獲得第二次緩解，約40％的病人可以長(zhǎng)期存活。若在治療18個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)，則預(yù)后不良。由于對(duì)多種藥物已經(jīng)產(chǎn)生耐藥（multipledrugresistance，MDR），獲得第二次緩解的機(jī)會(huì)較少。既使獲得緩解，大部分病人很快復(fù)發(fā)。

骨髓復(fù)發(fā)必須采用更為強(qiáng)烈的再誘導(dǎo)方案，應(yīng)用二線化療藥物。如美國(guó)CCSG協(xié)作組對(duì)第一次復(fù)發(fā)的病人應(yīng)用VDLP方案，其中DNR每周25mg/m2，共用4次；L-ASP10000u/m2，每周3次，共12次，可使82％的病人獲得第二次緩解。VM26與Ara-C并用亦可使再次緩解率達(dá)到87％。

由于骨髓復(fù)發(fā)后，再次進(jìn)行化療獲得長(zhǎng)期緩解的機(jī)會(huì)較少，故有條件的應(yīng)做骨髓移植。

2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)：半數(shù)以上的CNSL病人無(wú)明顯癥狀，故多被忽視，常在常規(guī)鞘注預(yù)防CNSL時(shí)方被發(fā)現(xiàn)。癥狀多為頭痛、嘔吐、乏力，亦可出現(xiàn)面癱、視力減退、腦膜刺激征，嚴(yán)重的可發(fā)生偏癱、失語(yǔ)、抽搐和昏迷。

一般來(lái)說(shuō)，CNSL發(fā)生在緩解一年以內(nèi)者，其長(zhǎng)期生存率明顯低于晚期復(fù)發(fā)者。近年來(lái)由于庇護(hù)預(yù)防的改進(jìn)，CNSL的發(fā)生率已明顯減低。

CNSL的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

①有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（尤其是顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征）。

②腦脊液的改變：壓力增高，＞0.02kPa（200mmH2O），或＞60滴／分；白細(xì)胞數(shù)＞0.01×109/L；涂片見到白血病細(xì)胞；蛋白＞450mg/L，或潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性。

③排除其他原因所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的相似改變。

CNSL的治療方法尚不統(tǒng)一，一般的方法包括：

①聯(lián)合鞘注：即MTX、Ara-C、DXM三聯(lián)鞘注，劑量同預(yù)防。第一周每2天鞘注1次，第二周每周2次，直至CSF正常兩次后，改為每1、2、3、6周各1次，此后每6～8周1次，直至停止化療?；蜷_始每2天鞘注一次，直至CSF正常后改為每4～6周1次。

②放療：對(duì)反復(fù)發(fā)生CNSL者，經(jīng)鞘注CSF正常后進(jìn)行顱腦放療18～26Gy，3周內(nèi)完成，第4周開始脊髓放療10～18Gy。

③腦室內(nèi)化療：利用Ommaya貯存器植入顱內(nèi)，直接將藥物注入側(cè)腦室，使藥物均勻分布于整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔，并可減少反復(fù)腰椎穿刺。但有一定危險(xiǎn)性，導(dǎo)管位置不易固定，有合并感染的危險(xiǎn)等。

③單純睪丸復(fù)發(fā)睪丸復(fù)發(fā)多在緩解2年以后，停藥后復(fù)發(fā)者比較多見。因此不能放松對(duì)睪丸的檢查。臨床多無(wú)自覺癥狀，僅出現(xiàn)硬腫。開始多為一側(cè)腫大，若不進(jìn)行治療，對(duì)側(cè)也可波及。

睪丸白血病的治療主要為睪丸放療。一側(cè)睪丸復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行對(duì)側(cè)睪丸活檢。若僅為一側(cè)發(fā)生浸潤(rùn)，則對(duì)患側(cè)進(jìn)行放療。由于睪丸活檢往往不能反映整個(gè)睪丸的情況，因此主張對(duì)兩側(cè)睪丸同時(shí)放療，總量20～24Gy。若發(fā)現(xiàn)臨近部位及附近的淋巴結(jié)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，則放療亦應(yīng)包括這些部位。

凡CNSL或睪丸白血病復(fù)發(fā)者，無(wú)論有無(wú)骨髓復(fù)發(fā)皆應(yīng)進(jìn)行全身再次誘導(dǎo)緩解治療，否則容易導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)。

骨髓移植

骨髓移植（bonemarrowtransplantation，BMT）治療白血病是通過(guò)植入多能干細(xì)胞，使白血病患兒因強(qiáng)烈化療和放療而受到嚴(yán)重?fù)p害的骨髓功能得到恢復(fù)，并通過(guò)移植引起的移植物抗白血病作用（graftversusleukemia，GVL）消滅化療和放療后微量殘留白血病細(xì)胞（minimalresidualleukemiccell，MRLC）。由于BMT技術(shù)和方法不斷改進(jìn)，移植成功率亦隨之提高，為白血病的治療開辟了一條新的途徑。由于聯(lián)合化療對(duì)兒童ALL效果較好，故先不采用BMT治療。但對(duì)于部分高危、復(fù)發(fā)和難治的病例，BMT往往是最有效的治療手段。

預(yù)后

自然病程較短，若不治療，一般多在６個(gè)月內(nèi)死亡，平均病程約３個(gè)月。

一般預(yù)后

隨著即學(xué)技術(shù)的提高，不少ALL患者經(jīng)過(guò)治療后可保證長(zhǎng)期存活，1~9歲且白細(xì)胞含量小于50×106/L的ALL者預(yù)后較好，70%~80%能夠長(zhǎng)期生存至治愈，成人ALL預(yù)后遠(yuǎn)不如兒童，3年以上存活率僅有30%。

危害性

1、化療患者會(huì)出現(xiàn)副作用，如胃腸道反應(yīng)，還可引起脫發(fā)，影響美觀。

2、ALL患者若沒有得到及時(shí)、有效的治療，會(huì)有死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

自愈性

一般不能自愈，需積極就醫(yī)接受治療。

治愈性

經(jīng)及時(shí)、有效的治療后，多數(shù)患者的病情可能得到緩解或減輕，部分患者可經(jīng)異基因造血干細(xì)胞移植治愈。

治愈率

暫無(wú)大數(shù)據(jù)樣本研究。

一般認(rèn)為高危患兒較標(biāo)?；純侯A(yù)后差。此外，化療后達(dá)到完全緩解的時(shí)間與預(yù)后關(guān)系密切。誘導(dǎo)治療后，周圍血幼稚細(xì)胞在５天內(nèi)減少一半，骨髓于２周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，４周內(nèi)達(dá)到完全緩解者，則預(yù)后較好。

并發(fā)癥

發(fā)熱

發(fā)熱是急性白血病的最常見的并發(fā)癥，約半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病，當(dāng)體溫>38.5℃時(shí)常常是由感染引起的，其熱型不一且熱度不等，發(fā)熱的主要原因是細(xì)菌或病毒感染;極少數(shù)患者還可發(fā)生局灶性或多部位壞死，引起高熱或骨骼疼痛。

2.出血

急性白血病的整個(gè)病程中，幾乎所有的患者都會(huì)有不同程度的出血，40%～70%患者起病時(shí)就有出血，有研究報(bào)道，成人ALL患者血小板在10×109/L和20×109/L的死亡率無(wú)明顯差異，只有當(dāng)血小板<5×109/L時(shí)，才可能發(fā)生致命性出血，嚴(yán)重的感染尤其是革蘭氏陰性桿菌感染易誘發(fā)DIC。

3.白血病髓外并發(fā)癥

由于白血病細(xì)胞可以侵犯各種組織器官，或影響各系統(tǒng)功能，因此可引起多種并發(fā)癥，有時(shí)這些系統(tǒng)的并發(fā)癥甚至成為患者的主要臨床表現(xiàn)，報(bào)道中的多數(shù)系統(tǒng)并發(fā)癥與白血病細(xì)胞有直接的關(guān)系，有些則沿不能明確其發(fā)病機(jī)制。

- 1呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：成人呼吸窘迫綜合征；結(jié)節(jié)病;胸腔積液；肺纖維化。

- 2循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心包積液，某些ALL的首發(fā)表現(xiàn)為心包積液，對(duì)難治性ALL或復(fù)發(fā)ALL而言，心包積液并非少見表現(xiàn)，心律失常；心功能衰竭；高血壓等。

- 3消化系統(tǒng)并發(fā)癥：急腹癥;門脈高壓；消化道出血。

- 4泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：腎浸潤(rùn),兒童ALL可能更易發(fā)性腎浸潤(rùn);腎功能不全;睪丸白血病;可發(fā)生任何年齡的ALL，以兒童ALL最常見，8歲以下ALL占全部TL的86.6%，CLL與CML偶爾發(fā)生TL，高危ALL更易發(fā)生，TL初診時(shí)白血胞>30×109/L是TL的危險(xiǎn)因素。

- 5血液系統(tǒng)并發(fā)癥：血小板減少癥與DIC;血栓的形成;溶血性貧血;骨髓壞死;高白細(xì)胞狀態(tài)與白細(xì)胞淤滯綜合征：一般而言，AL患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100×109/L或慢性外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于500×109/L稱為高白細(xì)胞狀態(tài)，由此引起的各種白細(xì)胞淤滯的表現(xiàn)稱為高白細(xì)胞淤滯綜合征，占15%～20%，較易發(fā)生高白細(xì)胞狀態(tài)的AL類型有ALL，AML-M5，AML-M1等。

- 6內(nèi)分泌與代謝并發(fā)癥：糖尿病，尿崩癥，病態(tài)甲狀腺綜合征，電解質(zhì)紊亂,白血病發(fā)生TLS時(shí)，常表現(xiàn)為高鉀血癥，高磷血癥及低鈣血癥，白血病并發(fā)的電解質(zhì)紊亂亦可表現(xiàn)為低鉀血癥，高鈣血癥，低鉀血癥不及高鉀血癥常見，生長(zhǎng)發(fā)育異常，兒童白血病長(zhǎng)期接受化療可致生長(zhǎng)發(fā)育異常，卵巢白血病，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)卵巢并不多見，主要見于ALL。

- 7神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：顱內(nèi)出血，是白血病嚴(yán)重患者并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，引起顱內(nèi)出血的原因有：血小板明顯減少，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)腦血管，DIC，體內(nèi)抗凝物增加等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病是ALL最常見的并發(fā)癥，癲癇：白血病患者并發(fā)癲癇發(fā)作的原因可能有CNSL，顱內(nèi)出血，顱內(nèi)感染或全身嚴(yán)重感染，藥物的副作用，部分患者未能明確原因，另外，白血病患者還可并發(fā)面神經(jīng)麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，腓總神經(jīng)系麻痹，腦膜炎，急性腦-脊髓炎，小腦綜合征，感染中毒性腦病，腦炎等，多與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，壓迫，感染，藥物毒性等因素有關(guān)。

4.其他并發(fā)癥

如皮膚損害，骨關(guān)節(jié)病變，視網(wǎng)膜出血，水腫，耳聾，急性腮腺炎等。

日常

積極了解疾病知識(shí)，樹立治療的信心，遵醫(yī)囑用藥，積極配合治療，術(shù)后要密切關(guān)注精神狀態(tài)及傷口情況，保證均衡飲食、合理作息，避免呼吸道感染和意外受傷，定期復(fù)查，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。

心理護(hù)理

1、心理特點(diǎn)

急性淋巴細(xì)胞白血病治療期長(zhǎng)，化療還會(huì)出現(xiàn)副作用，如脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)，起多種身體不適，還會(huì)使外觀形象有所改變，影響正常的社會(huì)交往，使患者產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等心理，甚至不配合治療和護(hù)理。

2、護(hù)理措施

家屬要經(jīng)常與患者溝通，了解其心理動(dòng)態(tài)，并多給予一些關(guān)心和理解，緩解患者的消極情緒，配合醫(yī)護(hù)人員的治療；患者要積極了解疾病知識(shí)和治愈成功的病例，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，在頭發(fā)未長(zhǎng)出之前，可暫時(shí)佩帶假發(fā)，保持良好的形象。

用藥護(hù)理

化療藥物可加速白血病細(xì)胞破壞，從而釋放大量促凝物質(zhì)，引起彌散性卻管內(nèi)凝血，這也是化療失敗和患者死亡的重要原因，在化療期間要多注意自身對(duì)藥物的不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不適及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

術(shù)后護(hù)理

術(shù)后家屬要密切關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、呼吸、面色和傷口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

生活管理

1、出院后保證充足的休息，避免熬夜和過(guò)度勞累，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

2、保持居住室內(nèi)的干凈、整潔，勤消毒通風(fēng)，對(duì)疾病有一定積極作用。

3、天氣轉(zhuǎn)涼要適當(dāng)添減衣服，預(yù)防上呼吸道感染。以免影響病情。

4、可適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

5、不要用力排便、挖鼻孔和掏耳朵，防止出血。

6、加強(qiáng)自我保護(hù)，避免去公共場(chǎng)所和人多的地方，減少意外受傷的風(fēng)險(xiǎn)。

7、衣服要寬松、舒適，減少對(duì)皮膚的摩擦。

病情監(jiān)測(cè)

遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診，以便醫(yī)生根據(jù)患者的病情調(diào)整治療方案。

飲食

飲食調(diào)理

建議患者采取合理、均衡的飲食方案，以補(bǔ)充在疾病過(guò)程中或治療中消耗掉的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，每日少食多餐，同時(shí)忌食吃辛辣、刺激性食物，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。

飲食建議

1、提供高熱量、高蛋白、高維生素的飲食

患者對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，因此要提供高熱量、高蛋白、高維生素的食物如雞蛋、牛奶、余魚蝦、瘦肉、動(dòng)物血、動(dòng)物內(nèi)臟、豆腐、豆腐腦、腐竹、豆?jié){、水果及新鮮蔬菜，以補(bǔ)充身體對(duì)蛋白質(zhì)的需要。

2、多飲水

充足的水分可以維持患者體內(nèi)電解質(zhì)的平衡。可以選擇蔬菜汁、水果汁、蜂蜜水、小米粥、南瓜羹等。

3、富含鐵的食物

多數(shù)患者有貧血和出血的情況，所以要補(bǔ)充一些富含鐵和具有補(bǔ)血作用的食物，如動(dòng)物肝臟、甲魚、紅糖、黑木耳、芝麻醬、豌豆、黑豆、綠色蔬菜、大棗、蛋黃等。

4、少量多餐

患者在化療過(guò)程中，往往會(huì)出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉等，此時(shí)可采取少食多餐的進(jìn)食方法，以減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)。

飲食禁忌

忌食辛辣、刺激性食物，以免加重腸道負(fù)擔(dān)。

預(yù)防措施

由于病因尚不明確，目前暫無(wú)具體預(yù)防措施。