白大衣高血壓（WCH）是指有些患者在醫(yī)生診室測量血壓時(shí)血壓升高，但在家中自測血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（由患者自身攜帶測壓裝置，無醫(yī)務(wù)人員在場）時(shí)血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時(shí)也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，從而導(dǎo)致血壓上升。隨著高血壓診斷及防治研究的進(jìn)展，WCH越來越受到人們的重視。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中，WCH占9%～16%。WCH的發(fā)生機(jī)制目前還不十分明確，過去認(rèn)為WCH僅精神緊張，血壓尚屬正常。可能與患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和警覺反應(yīng)有關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn)這種WCH可能是處于正常血壓與持續(xù)性高血壓之間的一種中間狀態(tài)，年輕、女性、非吸煙人群中的發(fā)病率較高。因此這種“白大衣高血壓”應(yīng)加強(qiáng)隨訪觀察。

概述

“白大衣高血壓”也稱“門診高血壓”。指有些人去醫(yī)院就診時(shí)，在醫(yī)生診室測量血壓時(shí)血壓升高，但回到自己家中自己測血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 - 由病人自身攜帶著測血壓裝置，無醫(yī)務(wù)人員在場時(shí)血壓正常。這是病人見到穿白大衣大夫后精神緊張，血液中就會(huì)出現(xiàn)使心跳加快的兒茶酚胺，同時(shí)也使某些血管收縮，增加外周阻力，從而導(dǎo)致血壓上升。

過去認(rèn)為這種“白大衣高血壓”僅精神緊張，本人血壓尚屬正?！，F(xiàn)在經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)這種"白大衣高血壓”可能是處于正常血壓與明顯持續(xù)性高血壓之間的一種中間狀態(tài)。因?yàn)樵缙诟哐獕翰∪说母哐獕壕哂胁▌?dòng)的特點(diǎn)，可以出現(xiàn)血壓高與正常交替現(xiàn)象，因此這種“白大衣高血壓”應(yīng)加強(qiáng)隨訪觀察。

隨著高血壓診斷及防治研究的進(jìn)展，白大衣高血壓越來越受到人們的重視。臨床觀察，在原發(fā)性輕、中度高血壓病人中，曾有過白大衣高血壓的占12％～50％。白大衣高血壓的發(fā)生機(jī)制目前還不十分明確，有人認(rèn)為可能與患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和警覺反應(yīng)有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為這是持續(xù)性高血壓的前奏，與性別、體重、血脂、血糖、吸煙等有密切關(guān)系。

發(fā)病原因

1、WCH的產(chǎn)生可能與醫(yī)務(wù)人員測壓對(duì)患者的“加壓刺激”有關(guān)。在特定的場所醫(yī)務(wù)人員與患者交談的語氣、情緒均能影響測得的血壓值。

2、患者本身對(duì)于應(yīng)激有增強(qiáng)的反應(yīng)?Weber發(fā)現(xiàn)WCH患者存在著腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活WCH患者血漿腎素和醛固酮水平增高，去甲腎上腺素水平也增高。

3、WCH患者具有與應(yīng)激相關(guān)的壓力反應(yīng)的遺傳特性并且是高血壓前狀態(tài)的一部分；隨訪的結(jié)果顯示白大衣高血壓不僅表現(xiàn)在診室時(shí)血壓增高在日常生活中血壓也高，因此WCH不是一個(gè)良性的疾病。

病發(fā)機(jī)制

1、發(fā)生機(jī)制?Mancia認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員測壓對(duì)病人有“加壓素效應(yīng)”，可能與患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng) - stress reaction與警覺反應(yīng) - alert reaction有關(guān)WCH具有與應(yīng)激相關(guān)的壓力反應(yīng)的遺傳特性，并且是高血壓前狀態(tài)的一部分也有研究認(rèn)為WCH可能存在著交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和紊亂，并對(duì)于應(yīng)激有增加的反應(yīng)Weber發(fā)現(xiàn)WCH患者存在著腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，WCH患者血漿腎素和醛固酮水平增高去甲腎上腺素水平也增高。

有研究發(fā)現(xiàn)WCH患者的心率和平均動(dòng)脈壓呈顯著正相關(guān)，而SH和血壓正常人群的心率與平均動(dòng)脈壓則無相關(guān)性。WCH也與精神因素有關(guān)，而這也與交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和紊亂有一定的關(guān)系。WCH患者的收縮壓和舒張壓對(duì)心算法的檢測反應(yīng)大于原發(fā)性高血壓患者這也表明心算法是診斷WCH的一種有效方法。一項(xiàng)對(duì)于WCH患者的精神分析實(shí)驗(yàn)表明：與持續(xù)高血壓患者相比WCH患者趨于壓制其情感并對(duì)于周圍事物過于適應(yīng)。

此外，緊張可以在血壓測量時(shí)自發(fā)地增加診室血壓就診時(shí)高度緊張，尤其在女性與診室血壓增高有關(guān)有研究認(rèn)為血壓受談話及其他情緒影響，這似乎解釋了70%的WCH現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員的語言能影響所測得的血壓值，因此有人認(rèn)為，為了使WCH診斷確切，應(yīng)保證于就診后到開始問診前的沉默時(shí)間內(nèi)測量血壓，以避免交談和情緒的影響。而護(hù)士測壓可減少由醫(yī)生測壓引起的警覺反應(yīng)和升壓條件反射從而減少WCH。

有研究認(rèn)為WCH患者多伴有吸煙心血管疾病家族史，異常心電圖和視網(wǎng)膜病變一項(xiàng)進(jìn)行了5～6年的隨訪結(jié)果表明具有單純?cè)\室高血壓的大多數(shù)患者表現(xiàn)了動(dòng)態(tài)血壓的增加說明其不僅在就診時(shí)在日常生活中也存在著血壓的增高因此，WCH不是一個(gè)良性的疾病。此外有研究發(fā)現(xiàn)白大衣正常血壓是對(duì)醫(yī)生隨診產(chǎn)生特殊舒張反應(yīng)的結(jié)果，而不是血壓變異性增高的結(jié)果，并很可能是由導(dǎo)致WCH的警覺反應(yīng)的相反效應(yīng)所致。

2、WCH高血壓病理生理基礎(chǔ)?WCH高血壓患者與那些在家和在醫(yī)生診斷室測量的血壓均居于正常范圍的人們相比已經(jīng)表現(xiàn)有某些生理或病理生理性的改變，如血管的阻力趨于增高，已有左心室的舒張功能障礙；與某些高血壓早期的病人類似表現(xiàn)有胰島素的抗性增加血脂水平的升高傾向多數(shù)WCH的患者多有肥胖或糖尿病。

Framingham的流行病學(xué)研究表明，人群相對(duì)心血管病危險(xiǎn)性與安靜時(shí)的血壓水平呈強(qiáng)的線形關(guān)系誠然這中間也混雜了不少所謂“白大衣”高血壓。不管流行病學(xué)調(diào)查或者大規(guī)模的臨床試驗(yàn)都不能排除完全由應(yīng)激誘發(fā)的高血壓患者面對(duì)一個(gè)診斷室測量血壓水平很高而在家測量的血壓水平不高的患者，如果同時(shí)有糖耐量減低高膽固醇血癥吸煙和左心室肥厚，或合并其中任何一項(xiàng)，則這種所謂反應(yīng)性高血壓就有一定的重要意義。

Izzo - 1997提出了所謂“增強(qiáng)型血管反應(yīng)性” - exaggerated vasoreactivity概念作為危險(xiǎn)性升高的預(yù)測指標(biāo)。他用對(duì)角關(guān)系模型來解釋血管反應(yīng)性與高血壓之間的關(guān)系，他認(rèn)為增強(qiáng)型血管反應(yīng)性往往與內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)“白大衣”高血壓是一種增強(qiáng)型的血管反應(yīng)性應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)角表中的“高危型高血壓” - high-risk hypertension是指既有發(fā)性高血壓，又有增強(qiáng)型的血管反應(yīng)性即二者同時(shí)存在。

臨床表現(xiàn)

1、白大衣高血壓是指未經(jīng)治療的高血壓患者，呈現(xiàn)診斷室中所測血壓始終增高，而在診室以外環(huán)境時(shí)日間血壓不高同時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測正常。有人認(rèn)為稱“單純?cè)\室高血壓”更為合適

2、難控制性白大衣高血壓?“難控制性白大衣高血壓 - white-coat irresistant hypertension”是“白大衣”高血壓的另一種表現(xiàn)，為接受降壓治療的患者呈現(xiàn)“白大衣效應(yīng)”患者的實(shí)際血壓值測得過高，又稱診斷室血壓高動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測正常。后者與“白大衣高血壓”是截然不同的兩個(gè)概念。

Mezzetti等在250例接受降壓治療的原發(fā)性高血壓患者中有27例盡管用了3種藥物的聯(lián)合降壓治療，臨床血壓仍高而動(dòng)態(tài)血壓檢測有20例血壓正常占難控制性高血壓的74%。在臨床實(shí)際工作中如遇到血壓控制不理想的患者，特別當(dāng)幾個(gè)不同類型的降壓藥物同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，除了應(yīng)考慮患者服藥的順從性及繼發(fā)性高血壓等原因外白大衣效應(yīng)是一個(gè)值得注意的因素動(dòng)態(tài)血壓檢測有利于排除后一種現(xiàn)象。

并發(fā)癥

WCH是否存在著靶器官的損害和心血管疾病危險(xiǎn)性不同的研究有不甚相同的結(jié)論。1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出究竟“單純?cè)\室高血壓”是一良性現(xiàn)象還是伴隨著增高的心血管疾病危險(xiǎn)性，還一直存在著爭論主要有以下兩種觀點(diǎn)：

1、WCH對(duì)靶器官有明顯的損害：

- 1WCH對(duì)心臟和血管的影響：Kuwajima觀察到與正常人相比，WCH和SH有增加的左房內(nèi)徑和左室質(zhì)量，WCH患者左室質(zhì)量指數(shù)與正常人差異顯著。HARVEST研究結(jié)果認(rèn)為WCH與正常對(duì)照組相比左室內(nèi)徑增加也有研究認(rèn)為SH和WCH有相似的舒張期左室功能異常，并具有相似的大動(dòng)脈彈性、順應(yīng)性和僵硬度變化，白大衣效應(yīng)與高血壓大動(dòng)脈壁順應(yīng)性相關(guān)，在SH中這種相關(guān)性更加顯著。

超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)WCH患者E/A比值較正常人增高。WCH患者左室做功增加收縮末期室壁壓力和左室充盈發(fā)生改變Soma等研究也表明，WCH患者心排出量、外周血管阻力增加和動(dòng)脈順應(yīng)性降低WCH患者的血流動(dòng)力學(xué)和部分代謝特征與SH患者相近似。另一研究表明無癥狀性心絞痛在正常人、WCH和高血壓患者中的比例分別是6.4%、18.8%和26.2%，因此，認(rèn)為WCH與原發(fā)性高血壓有相同的發(fā)生無癥狀性心絞痛的傾向；

- 2WCH對(duì)腎臟的影響：WCH患者與正常人相比尿中白蛋白輕度增高，但低于SH。此外WCH患者尿中IgG轉(zhuǎn)鐵蛋白顯著高于正常人。也有人發(fā)現(xiàn)WCH患者與正常人相比微白蛋白尿輕度增高。WCH患者具有與高血壓患者相似的近端腎小管對(duì)鈉的重吸收率增高。WCH患者存在選擇性的腎小球功能受損而腎小管功能受損只存在于高血壓患者；

- 3WCH對(duì)糖脂代謝的影響：WCH患者血脂水平較高，且空腹血胰島素水平較高說明WCH有輕度的胰島素抵抗現(xiàn)象。

2、WCH對(duì)靶器官損害較輕或不顯著有研究認(rèn)為，WCH患者只存在功能性的心血管異常。WCH具有降低的主動(dòng)脈順應(yīng)性和左室舒張功能異常而只有SH具有增加的左室質(zhì)量和動(dòng)脈管壁厚度。White發(fā)現(xiàn)：WCH者與正常血壓者有相似的左室質(zhì)量指數(shù)WCH的大動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與正常血壓者相似有研究認(rèn)為，左室肥厚和重構(gòu)在原發(fā)性高血壓的概率為51%而在WCH患者的概率是19%。WCH不同于SH不伴有LDL的氧化增加和抗氧化的維生素含量的降低WCH有較低的致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)。

甚至有研究認(rèn)為，WCH患者不存在靶器官損害，與正常人無明顯差別如認(rèn)為WCH與正常人有相似的心臟和頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)且出現(xiàn)心室肥厚和頸動(dòng)脈粥樣硬化的概率很小WCH的動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率介于正常人和SH之間與正常人相似SH患者中頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，而在WCH和正常人中是相似的表明只有持續(xù)的血壓增高而不是暫時(shí)的血壓增高，才易于發(fā)生動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的病變Northwick研究認(rèn)為38%的持續(xù)性高血壓有左室肥厚只有11%的WCH有左室肥厚頸動(dòng)脈增厚與之相似。Hoeghol等認(rèn)為WCH組與正常組的尿蛋白/肌酐比值相同，均低于SH組，因此認(rèn)為WCH患者無明顯的腎功能損害。

對(duì)于WCH是否存在靶器官損害的矛盾結(jié)果可能與以下的因素有關(guān)：①有些研究認(rèn)為，對(duì)動(dòng)態(tài)血壓正常上限值的規(guī)定過高以致高血壓患者中WCH的比率增加，因此，可能包括了較多的真正的高血壓患者和靶器官損害者。除了患者的年齡和性別，正常動(dòng)態(tài)血壓上限的定義是主要決定WCH發(fā)生率和靶器官損害的因素。②有的研究使用了特殊的與年齡相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)來定義WCH，并排除了單純收縮期高血壓的患者，而在此類患者中WCH的比率高于舒張期高血壓患者。

病情診斷

一般診斷：Verdecchia提出WCH定義為平均白晝動(dòng)態(tài)血壓 - d-ABPM低于正常血壓者d-ABPM分布的第90百分位數(shù) - 正常標(biāo)準(zhǔn)女性為收縮壓131mmHg，舒張壓86mmHg男性為收縮壓136mmHg舒張壓87mmHg。

中國的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)為：WCH患者診室收縮壓＞140mmHg和 - 或舒張壓＞90mmHg，并且白晝動(dòng)態(tài)血壓收縮壓＜135mmHg舒張壓＜80mmHg；這還需要經(jīng)過臨床的驗(yàn)證和評(píng)價(jià)，臨床上懷疑單純?cè)\室高血壓時(shí)應(yīng)通過家庭血壓測量或動(dòng)態(tài)血壓測量來協(xié)助診斷。

治療方法

對(duì)于WCH是否需要給予治療也存在著一定的爭論：

1、有一些研究認(rèn)為WCH患者發(fā)生了心、腦血管及腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變并有血脂血糖代謝異常。根據(jù)美國關(guān)于預(yù)防檢測、評(píng)價(jià)與治療全國聯(lián)合委員會(huì)第6次報(bào)告中對(duì)有靶器官損害和有糖尿病的正常高限高血壓病患者均需治療的建議，主張應(yīng)對(duì)WCH患者進(jìn)行藥物治療。有實(shí)驗(yàn)表明，WCH患者具有功能性心血管異?？垢哐獕褐委熆蓪?duì)此有所改善，WCH患者可從抗高血壓治療中受益。WCH發(fā)展為心血管結(jié)構(gòu)和功能異常的概率較高心血管病死亡率和發(fā)生率隨著對(duì)WCH患者的抗高血壓治療而減少。在選藥上要針對(duì)WCH的產(chǎn)生機(jī)制選用藥物根據(jù)患者的具體情況選用β受體阻滯藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣拮抗藥；

2、也有許多專家認(rèn)為WCH可能不需要抗高血壓治療而且即使經(jīng)過治療也只是降低診室血壓而對(duì)于動(dòng)態(tài)血壓則影響較小WCH患者與高血壓患者有一定的區(qū)別，因此抗高血壓治療可能沒有必要1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出單純性診室高血壓是否需要治療，應(yīng)根據(jù)總的危險(xiǎn)性狀況和是否存在靶器官損害來定。如果不予治療則必須密切隨訪近年來強(qiáng)調(diào)對(duì)WCH患者進(jìn)行非藥物治療提出WCH時(shí)應(yīng)注意生活方式的調(diào)整和防止緊張；還可行應(yīng)激處理，包括：生物反饋、瑜珈、松弛訓(xùn)練等，有研究認(rèn)為這些應(yīng)激處理可能通過降低兒茶酚胺和腎素-血管緊張素-醛固酮的活性而減少心血管危險(xiǎn)性。

預(yù)防措施

預(yù)后：對(duì)于WCH患者是否預(yù)后不良也存在著不甚一致的意見：有研究認(rèn)為單純?cè)\室高血壓不能被認(rèn)為是完全正常的血壓，需要對(duì)其進(jìn)行認(rèn)真的隨訪另有研究認(rèn)為，WCH出現(xiàn)心血管危險(xiǎn)的可能性與輕重度高血壓相近經(jīng)過較長時(shí)間的隨訪，WCH發(fā)展為高血壓的危險(xiǎn)性增加且隨著動(dòng)態(tài)血壓高血壓的出現(xiàn)發(fā)生心血管危險(xiǎn)的概率也增加。一項(xiàng)進(jìn)行了54年的隨訪試驗(yàn)表明半數(shù)以上的WCH發(fā)展為持續(xù)性高血壓，因此，WCH可能是發(fā)展為持續(xù)性高血壓的預(yù)測因子。

WCH的心血管病發(fā)生率和死亡率與WCH的靶器官的損害密切相關(guān)并隨著對(duì)WCH進(jìn)行抗高血壓治療而降低。也有研究認(rèn)為WCH血壓并不能對(duì)預(yù)后提供較好的預(yù)測價(jià)值。NorthwickPark研究發(fā)現(xiàn)，10年的心血管危險(xiǎn)率在WCH中是7.9%，在SH中是22%Radeep等認(rèn)為WCH有較低的心血管事件發(fā)生率和較少的靶器官損害SH與WCH相比其腦血管事件發(fā)生率高4倍冠心病事件發(fā)生率高2倍與SH相比死亡率顯著較低。

綜上所述對(duì)WCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生機(jī)制、對(duì)靶器官的損害及是否需要治療和預(yù)后等方面還存在著較多的爭議仍需進(jìn)行大量的研究工作。

預(yù)防：

1、預(yù)防高血壓的主要危險(xiǎn)因素，做到合理膳食減輕體重限制飲酒，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。

2、注意生活方式的調(diào)整和防止緊張，正確對(duì)待及設(shè)法緩解各種心理壓力。

發(fā)展?fàn)顩r

在研究高血壓的過程中，發(fā)現(xiàn)部分患者發(fā)生“白大衣高血壓”現(xiàn)象。，隨著人們對(duì)白大衣高血壓研究的深入，許多學(xué)者對(duì)白大衣高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、靶器官損害、相關(guān)因素及治療原則和方案等提出了新的觀點(diǎn)。

可能的相關(guān)因素

盡管一些調(diào)查人員試圖確定WCHT決定因素，但目前數(shù)據(jù)相對(duì)不夠。Martinez等認(rèn)為：女性、低教育水平、OBP收縮壓及舒張壓均較低，是WCHT獨(dú)立的相關(guān)因素。而持續(xù)性高血壓（sustained hypertension，SHT）病人和WCHT病人在BMI（體重指數(shù)）、吸煙習(xí)慣、家族史、（糖、膽固醇、甘油三酯等）代謝參數(shù)方面有相似之處。劉紅玲等在200例分析中認(rèn)為：WCHT多見于女性年輕人。Segré等對(duì)670例病人進(jìn)行回顧分析：WCHT只與家族史有明顯關(guān)系，與性別、年齡、靶器官損害沒有相關(guān)性。Bjorklund等觀察到WCTH和SHT病人均心率更快、OBP高、糖代謝異常，與正常組相異，而左室容量及尿蛋白檢查，WCTH病人與正常組相近。

白大衣高血壓危害的機(jī)制

白大衣高血壓的危害的機(jī)制尚未完全確定，有幾種相關(guān)解釋： - 1）血壓變異性增加，但對(duì)靶器官損壞作用有限； - 2）交感神經(jīng)過度活躍。有研究表明：交感神經(jīng)在SHT病人高度興奮，在WCHT病人興奮程度較低，與導(dǎo)致靶器官損壞有關(guān)。另外，交感神經(jīng)過度活躍與糖、脂代謝異常的相關(guān)性也有報(bào)道； - 3）氧化作用提高。LDL氧化作用增強(qiáng)，抗氧化作用減低，增加動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)。但氧化作用與WCHT之間因果關(guān)系尚不清楚。 ?