抗炎藥用于治療組織受到損傷后所發(fā)生的炎癥的藥物?？寡姿幱袃纱箢悾阂活愂晴摅w抗炎藥，即腎上腺皮質(zhì)所分泌的糖皮質(zhì)激素氫化可的松及其人工合成的衍生物。另一類是非甾體抗炎藥 - NSAIDs，non-steroid-anti-inflammatory drugs，即醫(yī)療實(shí)踐中所指的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥如阿司匹林、保泰松、塞來昔布等。

分類

抗炎藥有兩大類：一類是甾體抗炎藥，即腎上腺皮質(zhì)所分泌的糖皮質(zhì)激素氫化可的松及其人工合成的衍生物。另一類是非甾體抗炎藥 - non-steroid-anti-inflammatory drugs，即醫(yī)療實(shí)踐中所指的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥如阿司匹林、保泰松等。

非甾體抗炎藥（non－steroidalanti－inflammatorydrugs，NSAIDs）是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，NSAIDs自阿司匹林于1898年首次合成后，100多年來已有百余種上千個(gè)品牌上市，這類藥物包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等，該類藥物具有抗炎、抗風(fēng)濕、止痛、退熱和抗凝血等作用，在臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解。

非甾體抗炎藥通過抑制前列腺素的合成，抑制白細(xì)胞的聚集，減少緩激肽的形成，抑制血小板的凝集等作用發(fā)揮抗炎作用。對控制風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀療效肯定。

藥品介紹

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗炎機(jī)制與糖皮質(zhì)激素甾體抗炎藥（SAIDS）不同，故又稱為非甾體類抗炎藥（NSAIDS）。阿司匹林是這類藥物的代表，故又將這類藥物稱為阿司匹林類藥物。

NSAID的藥理作用

1.解熱作用：此類藥物通過抑制中樞PG合成而發(fā)揮解熱作用，因而僅降低發(fā)熱者的體溫，對正常體溫幾無影響。

2.鎮(zhèn)痛作用：有中等程度鎮(zhèn)痛作用，常用于治療慢性鈍痛，其鎮(zhèn)痛作用部位主要在外周，通過抑制炎癥時(shí)PG的合成，減輕PG的致痛作用及痛覺增敏作用。

3.抗炎作用：除苯胺類外，大多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥都有抗炎抗風(fēng)濕作用，抑制炎癥反應(yīng)時(shí)PG合成，而緩解炎癥反應(yīng)，對控制風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀有肯定療效，但不能根治，也不能防止疾病發(fā)展及合并癥的發(fā)生。

NSAID的作用機(jī)制

不同種類的NSAID有相同的作用機(jī)制。它們都是通過抑制環(huán)氧化酶的活性，從而抑制花生四烯酸最終生成前列環(huán)素（PGI1），前列腺素（PGE1，PGE2）和血栓素A2（TXA2）。

前列腺素有許多功能：使血管通透性增加；各種組織動(dòng)脈擴(kuò)張；調(diào)節(jié)腎血流，使腎濾過率增加；促進(jìn)鈉排泄，降低血壓；抑制胃酸分泌；使子宮肌纖維收縮，溶解黃體；舒張氣管平滑?。皇贡钦衬ぱ苁湛s；抑制血小板聚集；促進(jìn)骨吸收；抑制甘油脂分解等。

NSAID除了抑制前列腺素的合成外，還可抑制炎癥過程中緩激肽的釋放，改變淋巴細(xì)胞反應(yīng)，減少粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的遷移和吞噬作用。也正因?yàn)镹SAID抑制了前列腺素的合成，所以除了有止痛和抗炎作用外，還同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的副作用。主要表現(xiàn)在胃腸道與腎臟兩方面。

NSAID的分類和用法

（一）NSAID的分類

NSAID種類繁多，美國食品醫(yī)藥管理局（FDA）確認(rèn)的NSAID分成三類：即乙酰水楊酸鹽類，包括阿司匹林；非乙?；畻钏猁}類，包括水楊酸鎂、水楊酸鈉、水楊酸膽堿鎂、二氟尼柳（二氟苯水楊酸）、雙水楊酸酯；非水楊酸鹽類，包括布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、氟比布洛芬、苯氧基布洛芬、萘普生、萘丁美酮（萘普酮）、吡羅昔康（炎痛喜康）、保泰松、雙氯滅痛、芬洛芬、酮基布洛芬、酮咯酸、四氯芬那酸、舒林酸、托美丁等。也有文獻(xiàn)按藥物的半衰期長短分類。半衰期長的藥物，如萘普生、芬布芬、舒林酸、吡羅昔康等每日服2次或1次即可，而半衰期短的藥物則應(yīng)每日給予3～4次。若給予阿司匹林每日3000mg以上，則半衰期明顯延長。

（二）NSAID的選擇

為評價(jià)NSAID的藥效，對絕大多數(shù)NSAID都和普通阿司匹林進(jìn)行過比較?？偟膩碚f，它們比普通阿司匹林更耐受，但沒有一個(gè)在解除疼痛和抗炎方面比阿司匹林更有效，反而增加胃腸道副作用，所以應(yīng)當(dāng)避免與阿司匹林并用。盡管各種NSAID藥物在藥效和安全性方面的差異不大，但價(jià)格差別卻很大，所以在選擇藥物時(shí)還應(yīng)當(dāng)盡量考慮經(jīng)濟(jì)因素。

（三）NSAID的評價(jià)

NSAID的止痛效果在開始用藥后即可得知，而其抗炎的作用需要1～2個(gè)星期后才能完全建立。因此在換一種藥之前，要等足夠的時(shí)間來評價(jià)療效。

（四）NSAID的劑量

小劑量NSAID有解熱、鎮(zhèn)痛作用，大劑量才有抗炎作用。國內(nèi)NSAID的用量一般偏小，如布洛芬，抗炎時(shí)的劑量應(yīng)為0.6g每日3～4次，國外最大劑量為每日3.2g，而國內(nèi)只用到0.2～0.6g，每日3次。再如萘普生，抗炎時(shí)劑量為0.5～0.75g，每日2次，國內(nèi)為0.25g，每日2次。劑量的不足顯然限制了NSAID藥效的發(fā)揮。

（五）使用NSAID的時(shí)機(jī)

在臨床明確有炎癥存在時(shí)才使用NSAID。當(dāng)無炎癥存在或炎癥很輕時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮非藥物性的治療，如減輕體重，使用拐杖或固定，以及輕度的活動(dòng)等?；蛘呤褂脽o抗炎作用的止痛藥，如對乙酰氨基酚（撲熱息痛）在治療骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛中與布洛芬同樣有效。還應(yīng)注意，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而言，因NSAID只能控制癥狀，不能防止疾病的發(fā)展及合并癥的發(fā)生，故應(yīng)盡量早使用緩解病情藥物，如甲氨蝶呤、金制劑、青霉胺等。

（六）使用NSAID的個(gè)別化原則

NSAID的使用不是千篇一律、人人都一樣的。一個(gè)患者對哪一種NSAID效果最好、需要多大劑量，有什么副作用，都存在個(gè)體差異，因之用藥要個(gè)別化。對一個(gè)患者而言，一種NSAID應(yīng)用足夠大的耐受劑量，試用二三周無效即可改用另一種NSAID。

NSAID對胃腸道的副作用及其防治

前列腺素除了有促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用外，還在對出血的控制、保護(hù)胃粘膜方面有重要作用。由于NSAID抑制了前列腺素的合成，因此在起抗炎作用的同時(shí)，也造成了對胃腸道的副作用。其主要表現(xiàn)為胃、十二指腸潰瘍引起的上消化道出血。據(jù)美國FDA統(tǒng)計(jì)，服用NSAID3個(gè)月的患者，胃腸道潰瘍、出血和穿孔的發(fā)生率為1％～2％，服用1年的患者則發(fā)生率在2％～5％。

（一）胃腸道副作用的機(jī)制

1．對粘膜表面直接的損害：以普通阿司匹林最為突出。有人報(bào)道正常胃腸粘膜的血液丟失為每日2ml，服用阿司匹林后為每日l～15ml。在服用阿司匹林后1小時(shí)內(nèi)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃粘膜小紅點(diǎn)和紅斑。粘膜糜爛發(fā)生在服用阿司匹林3～7日內(nèi)。阿司匹林是相對可溶性的弱酸，在pH＜3.5時(shí)去離子化，成為脂溶性，擴(kuò)散入粘膜細(xì)胞，轉(zhuǎn)變成離子形式，造成粘膜細(xì)胞損傷。因此，提高胃液pH值，使用腸溶性阿司匹林可以減少粘膜損害。

2．全身前列腺素合成的抑制：胃及十二指腸粘膜的局部前列腺素可以增加上皮細(xì)胞分泌碳酸氫根離子以中和氫離子；還可以增加上皮細(xì)胞表面斥水性的磷脂顆粒的含量，對粘膜也起一定保護(hù)作用；另外，前列腺素增加粘膜的血流，而粘膜的血流對于提供基本的養(yǎng)分和清除漏過粘膜屏障的氫離子非常重要。實(shí)踐表明，外源性的前列腺素，如甲基前列腺素主要是通過維持粘膜血流量使得粘膜在與毒性物質(zhì)接觸后免受損害。當(dāng)前列腺素合成受抑制時(shí)，粘膜分泌碳酸氫根離子、粘膜的血流量及上皮表面磷脂顆粒均減少，使粘膜的防御能力下降，導(dǎo)致粘膜損害。實(shí)驗(yàn)表明胃腸道外使用NSAID同樣可以造成潰瘍，因NSAID可以通過血液、膽汁、十二指腸、胃反流三條途徑達(dá)到胃腸粘膜。較弱的前列腺素抑制劑造成的胃腸道損害也較小。

3．抗血小板凝集效應(yīng)：NSAID抑制血小板凝集，使得十二指腸原有的潰瘍出血。腸道原有病變，如憩室及血管畸形出血，其主要是抑制了血栓素A2的合成。

4．其他機(jī)制：指的是與前列腺素有關(guān)或無關(guān)的機(jī)制，可能與白細(xì)胞功能和淋巴細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)有關(guān)?？傊琋SAID引起胃腸道損傷的機(jī)制較復(fù)雜。NSAID的胃腸道副作用包括臨床上出現(xiàn)腹部不適，內(nèi)鏡所見的粘膜損害和潰瘍及各種并發(fā)癥。

（二）胃腸道副作用的防治

易出現(xiàn)胃腸道副作用的危險(xiǎn)因素是：

①原有潰瘍及其他并發(fā)癥者；

②飲酒（腐蝕作用），吸煙（抑制前列腺素和碳酸氫鹽分泌），飲咖啡（誘導(dǎo)鹽酸分泌）和酸性飲料（降低pH）；

③同時(shí)使用皮質(zhì)激素或用華法林抗凝者；

④兒童、孕婦及大于60歲老人；

⑤大劑量或長期使用NSAID者；

⑥對NSAID不耐受者；

⑦近期出現(xiàn)的上腹痛；

⑧合并有心血管、腎、高血壓、肝病等慢性疾病。

具有①、②以上兩種因素的患者，潰瘍發(fā)生率為普通人群的2～3倍。老年人中發(fā)生有生命危險(xiǎn)的胃、十二指腸穿孔和出血者比例高，與NSAID相關(guān)的死亡幾乎均發(fā)生在60歲以上的人群中。對同時(shí)有2～3種危險(xiǎn)因素為高危者，在服用NSAID時(shí)為防止出血、穿孔，要用預(yù)防藥物。要嚴(yán)格掌握NSAID的適應(yīng)證，對確有炎癥存在者才給予NSAID，對僅有疼痛而沒有炎癥的病人可以給一些簡單而有效的止痛藥。對有炎癥病人還可以選擇其他治療方法，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射非?；畻钏猁}或小劑量皮質(zhì)激素。

NSAID對腎臟的副作用及其防治

NSAID對腎臟副作用的機(jī)制在于腎臟灌注和腎小球?yàn)V過率的下降。PGE2、PGI2可以擴(kuò)張血管，抑制腎小管對血管緊張素的反應(yīng)，維持腎血流量。NSAID抑制前列腺素合成，使得腎灌注不能得以維持，致使體液和電解質(zhì)紊亂，可發(fā)生從輕微的水鈉潴留、高血鉀到可逆性的急性腎臟功能不全、間質(zhì)性腎炎及腎壞死等。

有以下一些危險(xiǎn)因素者易發(fā)生腎臟副作用：①年齡大于60歲；②動(dòng)脈硬化，或同時(shí)服用利尿劑者。③血肌酐＞177.8μmol／L，腎功能下降者。④腎低灌注：如低鈉、低血壓，肝硬化、腎病綜合征、充血性心力衰竭、使用利尿劑等。

在沒有明確的危險(xiǎn)因素存在時(shí)，NSAID對腎臟的副作用很小。相對而言，舒林酸和雙水楊酸酯比其他NSAID對腎臟的副作用更小一些。舒林酸在口服吸收代謝成具有活性的硫化物類和無活性的砜類產(chǎn)物，其中硫化物是前列腺素合成酶的抑制劑，具有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用。舒林酸的生物活性存在于硫化代謝物中，因此其本身是前體藥物，而非活性的亞砜產(chǎn)物，較其他NSAID對胃粘膜刺激小。更重要的是舒林酸對腎外環(huán)氧化酶的活性有明顯抑制作用，但不影響尿-酮-前列腺素F1α排出量，亦不影響肌酐清除率和對氨基馬尿酸的清除及血漿腎素活性，所以當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率緊密依賴于前列腺素生成的腎功能輕度損害的病人，舒林酸可能是其他NSAID的安全替代品。另外對正在進(jìn)行抗高血壓治療的病人，舒林酸亦是最合適的抗炎藥，因?yàn)樗煌谄渌鸑SAID，和抗高血壓藥物很少發(fā)生相應(yīng)作用。在有危險(xiǎn)因素存在時(shí)，所有NSAID的副作用都相似，舒林酸和雙水楊酸酯的優(yōu)越性并不突出。因此有些作者認(rèn)為當(dāng)有腎臟危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)避免使用所有NSAID。

其他副作用及其防治

NSAID大多為有機(jī)酸，與血漿蛋白有高度結(jié)合力，從而增加藥物在炎癥部位的濃度而發(fā)揮作用。多數(shù)病人對NSAID均能耐受。但幾乎無一種NSAID是安全的，主要毒性反應(yīng)除胃腸道和腎臟方面外，尚有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚和肝臟等副作用，這些副作用的發(fā)生常與劑量有關(guān)。少數(shù)病人發(fā)生過敏反應(yīng)，如風(fēng)疹、過敏性鼻炎、哮喘。這同使用劑量無關(guān)。這是由于前列腺素合成的減少，造成小血管和支氣管痙攣所致。

常見的中樞神經(jīng)癥狀有嗜睡，神志恍惚，精神憂郁等。有報(bào)道布洛芬導(dǎo)致無菌性腦膜炎和吲哚美辛導(dǎo)致頭痛。老年人應(yīng)用吲哚美辛、萘普生、布洛芬可發(fā)生精神模糊。超劑量的阿司匹林可造成昏迷。阿司匹林還可致耳鳴，聽力喪失。

許多NSAID能抑制血小板環(huán)氧化酶的活性，阻斷凝血惡烷的產(chǎn)生，從而減少血小板的粘附作用，使原有潰瘍部位出血，這種作用在服用小于每日80mg的阿司匹林時(shí)更易發(fā)生。對正在抗凝治療的病人應(yīng)避免使用NSAID，因NSAID與血漿蛋白結(jié)合可替代華法林與蛋白結(jié)合的位點(diǎn)，從而增加華法林的抗凝效應(yīng)。手術(shù)前2周應(yīng)停用阿司匹林，在必須使用NSAID時(shí)，可選用布洛芬、托美丁等，因它們在24小時(shí)內(nèi)完全排出，且對血小板的凝集作用很小。

NSAID對肝臟的毒性作用較小，但15％的病人有在服用NSAID后可有血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高，膽紅素增多，凝血活酶時(shí)間延長，但嚴(yán)重的肝功損害少見，且停藥后均可恢復(fù)正常。保泰松所致的肝細(xì)胞膽汁淤積和肉芽腫肝炎可以使某些病人致命。長期服用NSAID的病人可發(fā)生角膜沉積和視網(wǎng)膜病變，粒細(xì)胞缺乏、惡性貧血也有發(fā)生。

NSAID的使用原則

1．劑量個(gè)體化。應(yīng)明確即使按體重給藥，仍可因個(gè)體差異而使血中藥物濃度各不相同。應(yīng)結(jié)合臨床對不同病人選擇不同劑量。老年人宜用半衰期短的藥物。

2．中、小劑量NSAID有退熱止痛作用，而大劑量才有抗炎作用。

3．通常選用一種NSAID，在足量使用2～3周后無效，則更換另一種，待有效后再逐漸減量。

4．不推薦同時(shí)使用兩種NSAID，因?yàn)榀熜Р辉黾?，而副作用增加?/p>

5．在選用一系列NSAID后，如未出現(xiàn)有突出療效，可選用便宜和安全的藥物。

6．有2～3種胃腸道危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)加用預(yù)防潰瘍病的藥物。

7．具有一種腎臟危險(xiǎn)因素時(shí)，選用合適的NSAID（如舒林酸），有兩種以上腎臟危險(xiǎn)因素時(shí)，避免使用NSAID。

8．用NSAID時(shí)，注意與其他藥物的相互作用，如β受體阻斷劑可降低NSAID藥效；應(yīng)用抗凝劑時(shí)，避免同時(shí)服用阿司匹林；與洋地黃合用時(shí)，應(yīng)注意防止洋地黃中毒。

9．必須明確，NSAID雖常作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一線藥物，能減輕臨床癥狀和某些體征，是由于其抗炎作用，但不能根治炎癥，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫病理機(jī)制無決定性影響，從而不能防止組織損傷、關(guān)節(jié)的破壞和畸形。

其他

非甾體類抗炎藥是與激素相對而言的，這一類藥物其化學(xué)結(jié)構(gòu)中缺乏激素所具有的甾環(huán)，故而得名。它具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，是治療風(fēng)濕性疾病的一線藥物。對于一些風(fēng)濕性疾病，如早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎及早期強(qiáng)直性脊柱炎等是首選藥物。此類藥物種類很多，目前最常用的有乙酰水楊酸 - 即阿司匹林、消炎痛、布洛芬、芬必得、扶他林和奇諾力等。盡管這—類藥都是通過減少體內(nèi)前列腺素的合成起作用，但各種藥物之間還存在一些細(xì)微的差別，具體用什么，怎么用，還需要醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。病人在應(yīng)用非甾體類抗炎藥過程中的一個(gè)常見的現(xiàn)象是，不少病人因害怕藥物的副反應(yīng)而不能連續(xù)服藥，往往“三天打漁，兩天曬網(wǎng)”，只在癥狀嚴(yán)重，疼痛不能忍受時(shí)才用藥，因而影響療效，病人產(chǎn)生“藥物有無療效”的疑問，應(yīng)該指出的是：絕大部分非甾體類抗炎藥都是比較安全的，只要遵囑用藥，均可獲較好療效。

目前常用的非甾體類抗炎藥很多，根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，就可以把非甾體抗炎藥分為以下幾大類：

（一）水楊酸類：阿司匹林、水楊酸鈉、雙水楊酯、柳氮磺砒啶等。

（二）苯胺類：對乙酰氨基酚。

（三）吲哚類和茚乙酸類：吲哚美辛、舒林酸、依托度酸。

（四）雜環(huán)芳基乙酸類：托美丁、雙氯芬酸等。

（五）芳基丙酸類：布洛芬、萘普生、氟吡洛芬、酮洛芬、非諾洛芬等。

（六）滅酸類：甲芬那酸、甲氯芬那酸

（七）烯醇酸和其他類：吡羅昔康、氯諾昔康、替諾昔康、萘丁美酮。