胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，常因并發(fā)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭、死胎、子宮卒中等并發(fā)癥而危及母兒生命。在臨床上，對胎盤早剝癥狀及并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防、監(jiān)測，及時提供相應(yīng)的治療措施，是減少圍產(chǎn)兒死亡、提高孕產(chǎn)婦健康水平和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

病因

胎盤早剝的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)。

1、血管病變胎盤早剝孕婦并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多。當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。

2、機(jī)械性因素外傷（特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等）、行外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降，均可能促使胎盤早剝。此外，雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，也可導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。

3、子宮靜脈壓突然升高妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時間取仰臥位時，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，導(dǎo)致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。

癥狀

臨床表現(xiàn)

1.輕型以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部 - 胎盤早剝處壓痛。產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤時，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。

2.重型以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和 - 或腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

診斷

診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀及本征。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難，應(yīng)仔細(xì)觀察與分析，并借B型超聲檢查來確定。重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型，診斷多無困難。確診重型胎盤早剝的同時，尚應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度，必要時進(jìn)行上述的實(shí)驗(yàn)室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭等并發(fā)癥，以便制定合理的處理方案。

檢查

輕型：腹部檢查，子宮軟，壓痛不明顯或僅有輕度局限性壓痛（胎盤早剝部）。其大小與妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量較多，則胎心率可有改變。短時間內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤面上有凝血塊及壓跡。

重型：腹部檢查，子宮觸診硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最為明顯，但如胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓縮多不明顯。子宮比妊娠月份大，而且隨著病情的發(fā)展，胎盤后血腫不斷的增大，宮底也隨之相應(yīng)升高，壓痛也更加明顯。偶見宮縮，但子宮于間歇期不能很好放松，而處高張狀態(tài)，因此胎位摸不清楚。如胎盤剝離面超過1/2以上，胎兒多因嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫而死亡。

超聲檢查重型胎盤早剝根據(jù)臨床檢查即可確診，對于臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，檢查不能確診者，可作超聲檢查。

化驗(yàn)檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間及血纖維蛋白原等有關(guān)DIC化驗(yàn)；尿常規(guī)，在重型胎盤早剝病人，尿蛋白常為（+）、（++）或更多。對急癥病人，可采用操作簡便的全血凝塊觀察及溶解試驗(yàn)估計(jì)纖維蛋白原含量，以便及早診斷是否并發(fā)凝血障礙。

治療

1、糾正休克患者入院時，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子。

2、及時終止妊娠胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預(yù)后與處理是否及時有密切關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時間越長，病情越嚴(yán)重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。

（1）經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離，并可促進(jìn)子宮收縮，必要時配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，更能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心的異常情況。

（2）剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中取出胎兒、胎盤后，應(yīng)及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時行子宮切除術(shù)。

3、防止產(chǎn)后出血胎盤早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應(yīng)及時應(yīng)用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術(shù)。若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。

4、凝血功能障礙的處理

（1）輸新鮮血：及時、足量輸入新鮮血液是補(bǔ)充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時，血小板功能即受破壞，效果差。為糾正血小板減少，有條件可輸血小板濃縮液。

（2）輸纖維蛋白原：若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，經(jīng)輸入新鮮血等效果不佳時，可輸纖維蛋白原3g，將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注。通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L。

（3）輸新鮮血漿：新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細(xì)胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在無法及時得到新鮮血時，可選用新鮮冰凍血漿作應(yīng)急措施。

（4）肝素：肝素有較強(qiáng)的抗凝作用，適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續(xù)進(jìn)入血內(nèi)。對于處于凝血障礙的活動性出血階段，應(yīng)用肝素可加重出血，故一般不主張應(yīng)用肝素治療。

（5）抗纖溶劑：6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)的活動，若仍有進(jìn)行性血管內(nèi)凝血時，用此類藥物可加重血管內(nèi)凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進(jìn)階段，出血不止時則可應(yīng)用，如6-氨基已酸4～6g、止血環(huán)酸0.25～0.5g或?qū)︳然S胺0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注。

5、預(yù)防腎功能衰竭在處理過程中，應(yīng)隨時注意尿量，若每小時尿量少于30ml，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量；少于17ml或無尿時，應(yīng)考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，或速尿40mg靜脈推注，必要時可重復(fù)使用，一般多能于1～2日內(nèi)恢復(fù)。經(jīng)處理尿量在短期內(nèi)不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴(yán)重，出現(xiàn)尿毒癥，此時應(yīng)進(jìn)行透析療法，以搶救產(chǎn)婦生命。

鑒別

妊娠晚期出血，除胎盤早剝外，尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等，應(yīng)加以鑒別，尤其應(yīng)與前置胎盤及子宮破裂進(jìn)行鑒別。

1、前置胎盤輕型胎盤早剝，也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。

2、先兆子宮破裂往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。

預(yù)防

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征；對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。

并發(fā)癥

1、DIC與凝血功能障礙重型胎盤早剝，特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC與凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮下、粘膜或注射部位出血，子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊，有時尚可發(fā)生尿血、咯血及嘔血等現(xiàn)象。對胎盤早剝患者從入院到產(chǎn)后均應(yīng)密切觀察，結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果，注意DIC的發(fā)生及凝血功能障礙的出現(xiàn)，并給予積極防治。

2、產(chǎn)后出血胎盤早剝對子宮肌層的影響及發(fā)生DIC而致的凝血功能障礙，發(fā)生產(chǎn)后出血的可能性大且嚴(yán)重。必須提高警惕。

3、急性腎功能衰竭重型胎盤早剝大多伴有妊高征，在此基礎(chǔ)上加上失血過多、休克時間長及DIC等因素，均嚴(yán)重影響腎的血流量，造成雙側(cè)腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

控制妊高癥防范胎盤早剝

妊娠高血壓綜合征簡稱妊高癥，是婦女在妊娠期最為常見的特有疾病。其發(fā)病率高，國內(nèi)報(bào)道可達(dá)43.3%—60%，成為在產(chǎn)前檢查中必須重點(diǎn)觀察的疾病。妊高癥持續(xù)發(fā)展對母嬰危害很大，其中的嚴(yán)重危害之一就是誘發(fā)胎盤早剝，易造成早產(chǎn)、難產(chǎn)，并促進(jìn)胎兒窒息發(fā)生率及新生兒疾病增加。

胎盤早剝的發(fā)病原因尚不十分清楚，但其與胎盤早剝的關(guān)系已比較明確，被公認(rèn)為胎盤早剝的最主要誘因。其作用機(jī)理是妊高癥引起子宮底蛻膜層的小動脈發(fā)生動脈粥樣硬化，毛細(xì)血管缺血壞死和破裂出血，血液流至底蛻膜層，使得胎盤易從子宮壁剝離而發(fā)生胎盤早剝。

并不是所有妊高癥都會誘發(fā)胎盤早剝，只有那些控制不良，持續(xù)發(fā)展的中重度妊高癥患者才是胎盤早剝的高危對象。因此，若孕婦在妊娠中后期感到頭痛、頭昏、眼花及下肢水腫等表現(xiàn)，并在產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)血壓增高，蛋白尿和浮腫等情況，就要及時作出妊高癥的診斷，予以積極有效處理措施，控制妊高癥，防范胎盤早剝。

輕度妊高癥重在休息，飲食調(diào)理，保持休息及睡眠時的正確體位，即左側(cè)臥位，大多數(shù)無需特殊藥物治療。中重度妊高癥應(yīng)住院治療，在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下規(guī)范治療下減低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，即一方面嚴(yán)格防止子癇及其并發(fā)癥，另一方面防范胎盤早剝和早產(chǎn)的發(fā)生，特別是臨近妊娠晚期及臨產(chǎn)時，務(wù)必有效控制妊高癥的病情，同時警惕胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)。

一旦控制不良的妊高癥患者出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時慮及胎盤早剝的可能：①無明原因的胎心率異常變化，同時伴有臨產(chǎn)先兆 - 陣發(fā)性宮縮性腹痛；②子宮張力增高伴胎心率減緩；③出現(xiàn)陰道持續(xù)少量流血或流出出血性羊水；④B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤厚度增加。確診后要果斷采取措施盡快結(jié)束分娩，以降低胎盤早剝對母嬰造成的更大危害。