急性細菌性腦膜炎是小兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，又稱為化膿性腦膜炎，可由各種化膿性細菌引起。它的常見的臨床特點是發(fā)熱，頭痛，嘔吐，煩躁不安，驚厥，嗜睡，昏迷。嬰兒可有前囟隆起，頸項強直，并有化膿性腦脊液的改變。

疾病概述

雖然許多細菌都能引起腦膜炎，但最常見的菌種是腦膜炎雙球菌和肺炎雙球菌。病人的年齡，頭部外傷伴腦脊液漏的病史以及免疫功能狀態(tài)等等因素有助于預(yù)測致病的細菌。

在人群中有5%左右的人在其鼻咽部可找到腦膜炎雙球菌，可以通過呼吸飛沫與密切接觸傳播。由于不明的原因，在帶菌者中只有一小部分人會發(fā)生腦膜炎。腦膜炎雙球菌性腦膜炎最常發(fā)生于1歲以內(nèi)的嬰兒中。

它也可以在密集生活的人群中 - 如軍營，寄宿學(xué)校發(fā)生流行。在成人中，肺炎雙球菌是腦膜炎最常見的病因。在慢性酒精中毒，慢性中耳炎，鼻竇炎，乳突炎，閉合性頭部外傷伴腦脊液漏，復(fù)發(fā)性腦膜炎，肺炎雙球菌性肺炎，鐮狀細胞性貧血以及無脾癥病例中，特別容易發(fā)生肺炎雙球菌性腦膜炎。

過去，B型流感嗜血桿菌所致的腦膜炎是1個月以上的兒童中最常見的腦膜炎，但預(yù)防接種已使其發(fā)病率呈現(xiàn)戲劇性的下降。在成人中，B型流感嗜血桿菌引起的腦膜炎少見，除非有易感因素存在 - 例如，頭部外傷，免疫功能缺陷。

革蘭氏陰性菌腦膜炎 - 以大腸桿菌與克雷白桿菌-腸桿菌最為多見可見于免疫功能缺陷的病人，中樞神經(jīng)系統(tǒng)外科手術(shù)或外傷后，菌血癥 - 例如，老年人中對泌尿生殖器官的操作，或醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的感染。

葡萄球菌性腦膜炎可見于穿通性頭部創(chuàng)傷 - 常為混合性感染中之一，菌血癥 - 如來自心內(nèi)膜炎，或神經(jīng)外科手術(shù)操作。利斯特菌屬所致的腦膜炎可見于任何年齡組，特別在慢性腎功能衰竭，肝臟疾病或器官移植以及正在接受腎上腺皮質(zhì)激素或細胞毒性藥物治療的病例中。大腸桿菌或乙型鏈球菌引起的腦膜炎在2歲以內(nèi)的兒童中發(fā)病率高，尤其是在1個月以內(nèi)的嬰兒中。

病理病因

常見的致病菌有流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等。新生兒以大腸桿菌、副大腸桿菌、B簇溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等多見；嬰幼兒以肺炎球菌、流感嗜血桿菌多見；年長兒則以肺炎球菌多見。由于小兒機體抵抗力較弱，血-腦脊液屏障功能發(fā)育尚未完善，故細菌容易侵入神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)病。原發(fā)性免疫缺陷病、長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑易繼發(fā)本病，并以葡萄球菌、銅綠假單胞菌及變形桿菌為多見。

病原體可通過多種途徑感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)：如血行感染；鄰近病灶直接感染；通過外傷致血一腦脊液屏障受損部位侵入及腰穿等醫(yī)源性因素等。最常見的途徑是血行（即菌血癥）播散所致。細菌進入血循環(huán)后，其莢膜可干擾單核吞噬細胞系統(tǒng)的調(diào)理吞噬作用，且未經(jīng)免疫的機體缺少IgA或lgM莢膜抗體，或有備解素系統(tǒng)等免疫缺陷者更無法克服細菌莢膜的抗吞噬作用。

隨后，細菌通過側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及腦膜，隨腦脊液播散至蛛網(wǎng)膜下腔并迅速繁殖。革蘭陰性菌細胞壁脂多糖（內(nèi)毒素）和肺炎鏈球菌細胞壁成分磷壁酸、肽聚糖等均可造成顯著的炎癥反應(yīng)，并促使腫瘤壞死因子、白細胞介素-1、前列腺素-2等細胞因子的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致中性粒細胞浸潤、血管通透性增加、血腦屏障改變和血栓形成等病理變化。這些由細胞因子誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在腦脊液細菌清除后仍可繼續(xù)存在，這可能是化膿性腦膜炎發(fā)生慢性炎癥性后遺癥的原因之一。

臨床表現(xiàn)

1. 通常急性或爆發(fā)性起病，急性期全身癥狀明顯，畏寒、發(fā)熱和全身不適等，可有咳嗽、咳痰等上呼吸道感染癥狀，頭痛是突出表現(xiàn)，可出現(xiàn)意識障礙如昏睡、嗜睡、意識模糊等。約40%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，多見于感染后最初數(shù)日。
2. 患者有頸項強直、Kernig征和Brudzinski征等腦膜刺激征。老年或昏迷程度較深的患者腦膜刺激征可不明顯。
3. 病程后期可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。嬰兒及患兒可出現(xiàn)頭顱擴大、囟門膨起等癥狀。
4. 部分患者可出現(xiàn)偏癱、失語等癥狀。
5. 部分患者可有比較特殊的臨床特征，如腦膜炎雙球菌腦膜炎可出現(xiàn)全身性淤點、淤斑或紫癜。

腦脊液檢查

腦脊液渾濁，細胞數(shù)升高，早期以中性粒細胞占優(yōu)勢，后期以淋巴細胞及漿細胞為主；蛋白升高，多為1-5g/L；糖及氯化物降低；免疫球蛋白IgG和IgM明顯升高?？咕委熐埃X脊液涂片染色鏡檢，約半數(shù)病人的腦脊液內(nèi)可見致病細菌。

血常規(guī)檢查

周圍血白細胞數(shù)明顯增高，中性粒細胞占優(yōu)勢。

放射檢查

1. CT早期可正常，病程進展可見腦膜呈線狀強化，硬膜下積液可見顱骨內(nèi)板下新月形低密度區(qū)，腦積水顯示腦室擴大，腦實質(zhì)受損可見低密度區(qū)和占位效應(yīng)。
2. 磁共振檢查早期腦膜及皮質(zhì)呈條狀信號增強，腦組織廣泛水腫；中期皮質(zhì)和皮質(zhì)下梗死；后期可見腦積水、硬膜下積液及腦萎縮。

疾病診斷

由于急性細菌性腦膜炎，尤其是腦膜炎雙球菌性腦膜炎，可以在數(shù)小時內(nèi)引起生命死亡，必須及早作出正確診斷并進行緊急治療。急性起病，有高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐癥狀，查體有腦膜刺激征，腦脊液以中性粒細胞為主的白細胞升高即可考慮該病。腦脊液細菌圖片檢出病原菌和細菌培養(yǎng)陽性可確定診斷。在診斷過程中，該病需與病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎鑒別。

實驗室檢查

1、血象：周圍血白細胞明顯增高，中性粒細胞占優(yōu)勢。

2、腦脊液：腦脊液渾濁，細胞數(shù)可達10×106/l以上，多形核白細胞占優(yōu)勢，蛋白質(zhì)升高，糖及氯化物明顯降低。抗菌治療前，腦脊液涂片染色鏡檢，約半數(shù)病人的白細胞內(nèi)可見致病細菌。

3、細菌培養(yǎng)：在抗菌藥物治療前取腦脊液進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗?？少Y確診和幫助選擇抗菌藥。但需時較長，不能及時得到結(jié)果。

4、快速病原菌檢測：

①免疫熒光試驗。以經(jīng)熒光素標(biāo)記的已知抗體檢測腦脊液，可快速檢出致病菌，其特異性及敏感性均較佳。

②酶聯(lián)免疫吸附試驗（elisa）。可用已知抗體檢出待定抗原（致病菌），特異性及敏感性均好。

③對流免疫電泳。用已知抗體檢測腦脊液中致病菌的某些可溶性抗原。

疾病治療

本病起病急，病死率高，后遺癥多，應(yīng)強調(diào)早期診斷和及時有效的治療。在診斷過程中，還應(yīng)注意與流行性腦脊髓膜炎、病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎的鑒別診斷。

抗感染治療

原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應(yīng)選用對病原菌敏感的抗生素。

①肺炎球菌青霉素。對青霉素耐藥者，可考慮頭孢曲松。

②腦膜炎雙球菌首選青霉素，耐藥者可選頭孢曲松或頭孢噻肟，對青霉素過敏者可選氯霉素。

③流感嗜血桿菌氨芐青霉素，可加用氯霉素。

激素

激素可以抑制炎性細胞因子的釋放，穩(wěn)定血腦屏障，減少腦膜粘連等并發(fā)癥，對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮使用。一般用地塞米松。

對癥治療

顱高壓者予甘露醇脫水降顱壓治療，發(fā)熱予對癥降溫，癲癇可加用抗癲癇藥物。

預(yù)后措施

急性細菌性腦膜炎的預(yù)后與病原菌、機體狀況和及早有效的抗生素治療相關(guān)，及早開始的抗生素治療與支持性治療使急性細菌性腦膜炎的死亡率降低到10%以下。不過，若治療延遲，或發(fā)生在老年人或新生兒中，則腦膜炎往往致命。周圍血象中白細胞計數(shù)的降低是預(yù)后不良的標(biāo)志。幸存者偶爾可遺留智力減低、癲癇、腦積水等后遺癥。