急性肺栓塞 - 物質(zhì)阻塞肺動脈或其分支的病理過程
肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動脈或其分支的病理過程，常是一種合并癥，血管阻塞后發(fā)生肺組織壞死者稱為肺梗塞。臨床出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀?？捎行夭扛?、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。
概述
急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率居第三位，僅次于腫瘤及心肌梗死，但長期以來由于對該病的防治缺乏足夠的重視。尤其基層醫(yī)院經(jīng)常漏診、誤診。血流淤滯靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)等因素綜合作用易引起血栓形成血栓脫落后可導(dǎo)致肺栓塞栓子的脫落常與血流突然改變有關(guān)如久病術(shù)后臥床者突然活動或用力排便肺栓塞的栓子多來源于下肢深靜脈也可來自盆腔靜脈或右心。
病因
絕大數(shù)APE患者都有病誘因，如下肢或盆腔靜脈血栓形成，長期臥床或不活動，慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠及口服避孕藥等，在詢問病史時要特別注意。癥狀體征有無呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀。體檢：疾病病因注意有無長期臥床，房顫，長期心衰，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，胸腔大手術(shù)，腎周圍充氣造影，人工氣腹，脛、股骨及骨盆等骨折，癌腫，真性紅細(xì)胞增多癥，血小板增多癥，口服避孕藥，糖尿病，白塞病等病吏及發(fā)病誘因。血流淤滯靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)等因素綜合作用易引起血栓形成血栓脫落后可導(dǎo)致肺栓塞栓子的脫落常與血流突然改變有關(guān)如久病術(shù)后臥床者突然活動或用力排便肺栓塞的栓子多來源于下肢深靜脈也可來自盆腔靜脈或右心。
肺栓塞的分類
肺血管床有較大的儲備能力，而且肺功能的作用之一具有血液的濾過功能，防止小血栓流入體循環(huán)。
肺組織對血栓的自溶作用較強，對小血栓有溶解作用。所以臨床上部分患者，當(dāng)小血栓堵塞肺血管床時，由于肺組織的自身溶解作用，臨床癥狀并不持續(xù)出現(xiàn)，也稱為臨床非顯性肺栓塞，因此難以作出臨床診斷。
按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類
（1）臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷。
（2）伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷。
（3）臨床顯性肺栓塞：臨床可以診斷，包括：
①急性廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了兩支以上肺葉動脈或同等肺血管床范圍。
②急性亞廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了一支以上肺段或兩支以下肺葉動脈或相同范圍的肺血管床。
③伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞。
按血栓大小的分類
1）大塊血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了區(qū)域性肺動脈分支以上的動脈。
（2）微血栓所致的肺栓塞：指肌性動脈（外徑為100μm～1000μm以下的小動脈）被彌漫性栓塞的疾病。
按發(fā)病時間分類
1）急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。
（2）慢性肺栓塞：發(fā)病時間超過3個月，肺動脈血栓已被機化者。
肺梗死
（1）肺梗死型：急性肺栓塞合并肺組織的壞死稱為肺梗死，病理學(xué)稱為出血性壞死。血栓堵塞肺動脈末梢時，易引起肺梗死。
（2）非梗死型：直徑粗大的肺動脈干堵塞后，不易發(fā)生肺梗死。
急性肺梗死的重癥程度決定于堵塞肺動脈的范圍，堵塞血管床的范圍愈大，病情愈重。肺梗死的發(fā)生幾率較低，有人認(rèn)為合并肺梗死的肺栓塞患者約占肺栓塞患者總數(shù)10%～15%。
特殊類型的肺栓塞
即多種疾病的危重階段合并了肺栓塞，疾病不同所出現(xiàn)的臨床癥狀、程度也不同，這可能是與某些疾病終末期易合并肺栓塞有關(guān)，所以臨床危重疾病不應(yīng)忽視肺栓塞出現(xiàn)的可能性。
診斷
根據(jù)日本學(xué)者提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用比較廣泛。根據(jù)分值來判斷比較容易掌握。
原發(fā)疾病及因素①WBC>80001
①惡性腫瘤1②血小板1
②血栓性靜脈炎1③膽紅質(zhì)>1.2mg/dl1
③心臟病1④GOT>40u1
④手術(shù)1⑤GPT>35u1
⑤妊娠、婦產(chǎn)科疾病1⑥乳酸脫氫酶>450u1
⑥安靜臥床1⑦CO彌散量<80%1
癥狀⑧動脈氧分壓<85mmHg1
①呼吸困難2⑨纖維蛋白原<150mg/dl2
②胸痛2⑩纖維蛋白原>350mg/dl2
③血痰211纖維蛋白降解產(chǎn)物>5ng/ml3
④咳嗽212抗凝血酶Ⅱ<28mg/dl1
⑤發(fā)燒2（5）心電圖
⑥心悸1①右室肥大3
⑦浮腫1②肺型P波3
⑧出汗1③電軸右偏3
⑨意識喪失1④SIQIIITIII2
體征⑤不完全性右束支阻滯1
①體溫>37.8℃1（6）胸部X線
②呼吸>16次2①浸潤陰影2
③脈率>100次2②胸腔積液1
④血壓<100mmHg1③顆粒狀、網(wǎng)狀陰影3
⑤肺部啰音2④肺門部肺動脈肥大2
⑥肝大2⑤膈肌抬高2
（4）檢查結(jié)果
（7）肺通氣-灌注掃描顯像
①肺灌注掃描呈區(qū)域性血流缺損；
②肺通氣掃描正常；
③以上兩項均檢查。
⑥肝大2⑤膈肌抬高2
（4）檢查結(jié)果
（7）肺通氣-灌注掃描顯像
①肺灌注掃描呈區(qū)域性血流缺損；
②肺通氣掃描正常；
③以上兩項均檢查。
（8）肺動脈造影
①血管阻塞征；
②血管呈充盈缺損。
判斷
①22分以上大體可以確診；
②20分以上極為可疑；
③17～19分可疑；
④15～16分時必須進行（7）、（8）項檢查。
實驗室檢查
盡管部分實驗室檢查是非特異性的，對于基層醫(yī)院如能合理使用，卻有重要價值。首先是心電圖變化，APE的心電圖變化的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是急性右心室擴張，其心電圖改變常是一過性的、多變的，需動態(tài)觀察，常見的心電圖改變是QRS電軸右偏。
“SⅠQⅡTⅢ” - 第Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深，>115mm，第Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，右心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，順鐘向轉(zhuǎn)位，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸部X線平片肺栓塞患者可能正常，可表現(xiàn)為區(qū)域性肺血流減少或肺血分布不勻，患側(cè)膈肌抬高，橫膈上方的外周楔形致密影 - 駝峰征，肺部陰影或伴胸腔積液，右下肺動脈增寬，動脈血氣分析:如PaCO2下降，PH值升高，伴或不伴均PaO2下降，均有利于APE的可能。1.檢驗血象、血乳酸脫氫酶、血氣分析、凝血功能檢查。
2.心電圖有心率失常，如房顫、右束支傳導(dǎo)阻滯等；心電圖可見電軸右偏，明顯順鐘向轉(zhuǎn)位；SⅠQⅢT波倒置，肺性P波。
3.胸片可有多發(fā)性浸潤、胸腔積液、橫膈升高。
4.肺通氣～灌注掃描用放射性元素133Xe吸入掃描與肺灌注掃描同時進行，前者正常而后者顯示缺損者，多為肺栓塞。
5.肺血管造影可確診。以選擇性肺動脈造影效果最好，如加放大技術(shù) - 幾何放大及斜位技術(shù)能分辨直徑0.5mm小動脈的阻塞。有條件者可行數(shù)字減影血管造影，圖像更清晰。肺動脈壓>10.6kPa - 80mmHg者禁忌。
臨床類型
①猝死型；
②急性肺原性心臟病型；
③不能解釋的呼吸困難型；
④肺梗死型；
⑤慢性栓塞性肺動脈高壓型。
臨床經(jīng)驗表現(xiàn)，凡原有心肺疾患癥狀突然加重或突發(fā)的呼吸困難，而經(jīng)過相應(yīng)的強心，利尿、擴血管等治療后效果不明顯的病例，尤其是那些長期臥床，伴有心房纖顫或嚴(yán)重心功能不全，使用大量利尿劑，有明顯脫水征象或下肢浮腫者，更應(yīng)考慮到合并肺栓塞的可能。
鑒別診斷
與冠心病、急性心肌梗死的鑒別
廣泛型肺栓塞屬臨床急、重、危疾病，由于與冠心病、急性心肌梗死的治療方法不同，此需早期做出鑒別診斷。肺栓塞導(dǎo)致的胸痛與侵及胸膜有關(guān)，與冠心病、心肌梗死相比，胸痛為鈍痛，并伴有呼吸困難為特征。如出現(xiàn)胸痛應(yīng)首先做心電圖檢查，心電圖是早期鑒別診斷的指標(biāo)之一。心肌梗死發(fā)病后II、III、aVF的ST段上升，V1～V5的ST段下降，呈下壁心肌梗死圖形，3h后ST段抬高更為明顯，24h后II、III、aVF出現(xiàn)病理性Q波；而肺栓塞II、III、aVF的P波增高 - 肺性P波，I、II、aVF、V1～V5的ST段降低，而后逐漸恢復(fù)。右室肥厚，肺性P波，右束支傳導(dǎo)阻滯，在持續(xù)性肺動脈高壓的慢性肺栓塞中多見，而在急性肺栓塞比較少見。
肺炎、胸膜炎、氣胸
各病皆有胸痛，但肺炎臨床可見明顯發(fā)熱、咳嗽，咯鐵銹色痰，血白細(xì)胞顯著增高，胸部X線可見到肺部炎性浸潤陰影。胸膜炎臨床多有夜間盜汗，低熱，胸腔積液，胸膜粘連，結(jié)核菌素試驗陽性等。氣胸的X線可見肺臟被壓縮陰影，患側(cè)呼吸音減弱等胸部的特殊體征。
主動脈夾層動脈瘤
胸主動脈夾層動脈瘤可有胸痛，也可突然發(fā)生，但患者常有高血壓病史。X線可見到上縱隔陰影增寬，主動脈變寬而延長，常由于高血壓而心電圖表現(xiàn)為左室面高電壓及左室勞損，偶見繼發(fā)性ST-T改變，以此可以鑒別。
急性肺栓塞的治療
急性肺栓塞的治療是為了搶救生命并使疾病穩(wěn)定，使肺血流再通，同時防止進展為慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心功能不全和低血壓為主體，同時糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常。當(dāng)內(nèi)科治療難以奏效時選擇介入治療或外科治療。
治療方案
急性肺栓塞的治療是為了搶救生命并使疾病穩(wěn)定，使肺血流再通，同時防止進展為慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心功能不全和低血壓為主體，同時糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常。當(dāng)內(nèi)科治療難以奏效時選擇介入治療或外科治療。
（一）急救治療
1.一般治療
肺栓塞發(fā)病后的1～3天內(nèi)最危險，患者應(yīng)收入監(jiān)護病房，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖和動脈血氣等。
2.對癥治療
（1）鎮(zhèn)靜止痛：使患者保持安靜、保暖、吸氧，為止痛必要時可給嗎啡、杜冷丁、可待因等。
（2）治療急性右心功能不全：洋地黃療效較差，且易中毒，必要時可慎用快速洋地黃制劑 - 如西地蘭，現(xiàn)一般多用多巴酚丁胺或多巴胺20～40mg，溶于5%葡萄糖250m1緩慢靜脈滴注，以增加心搏出量。
（3）抗休克治療：首先補充液體，但注意避免發(fā)生肺水腫；如補液不奏效時，可靜脈滴注多巴胺，阿拉明等。維持體循環(huán)收縮壓在90mmHg以上。
（4）改善呼吸：如合并支氣管痙攣，可應(yīng)用氨茶堿、喘定等支氣管擴張劑和黏液溶解劑。
（二）抗凝治療
其目的在于： - 1預(yù)防肺動脈血栓的周圍出現(xiàn)血栓延伸。 - 2抑制由血栓所致的神經(jīng)、體液因素的分泌。 - 3阻止靜脈血栓的進展。
抗凝治療的初期使用肝素，以后用華法令 - Warhdn維持。肝素的作用迅速，具有上述的三點作用，而華法令的起效時間相對長，缺少對神經(jīng)體液因素分泌的抑制作用。肝素在肺栓塞的治療中有重要作用，肝素組的生存率為92%，而非肝素組的生存率為42%，兩組對比差異顯著，肺動脈再栓塞率也由是否使用肝素而異，肝素組為16%，而非肝素組為55%。結(jié)果表明了肝素的應(yīng)用價值，但肝素使用在一些疾病時受到了限制。
絕對禁忌證：腦出血、消化系統(tǒng)出血的急性期、惡性腫瘤、動靜脈畸形。
相對禁忌證：既往有出血性疾患，未治療的重癥高血壓，產(chǎn)后，2周以內(nèi)的大手術(shù)、活組織檢查。肝素在肝臟代謝、尿中排泄，合并重癥肝腎疾病時應(yīng)減少用量。
可疑急性肺栓塞階段，首先靜脈注射肝素5000單位，診斷確定后，每小時肝素持續(xù)靜點500～1000單位，將APTT比對照值延長1.5～2.0倍。為預(yù)防新的血栓形成和血栓延伸，肝素使用時間為7～10天。肝素的最大副作用是出血，間歇靜脈注射出血發(fā)生率達(dá)10%～12%，持續(xù)靜脈滴注出血發(fā)生率為1%～5%，出血出現(xiàn)的幾率與長期飲酒、女性及與抗血小板藥物合用使血小板減少等有關(guān)，累積效果常在用藥后第3天出現(xiàn)。
低分子量肝素與普通肝素比較，半衰期長，出血傾向低，在臨床被廣泛應(yīng)用。低分子量肝素的副作用除血小板減少比普通肝素少以外，其它與普通肝素基本相同，用藥劑量一般在4000～8000單位/12h皮下注射。
肝素治療后加用華法令的目的在于預(yù)防復(fù)發(fā)肺栓塞，預(yù)防靜脈血栓的延伸。華法令組靜脈血栓的再發(fā)率為2%，非使用組再發(fā)率達(dá)17%；1年后，華法令組再發(fā)率為4%，而非華法令組為32%，呈明顯差異。華法令的起效時間為2～3天，因此肝素停藥前的3～4天開始給藥，華法令的使用劑量使PT值比對照值延長1.5～2.5倍，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率至2.0～2.5之間。華法令的副作用也是出血，出血率可達(dá)2.4%～10%，出血危險性增加的因素有：60歲以上、舒張期高血壓、消化道潰瘍、肝腎疾病、影響華法令代謝和增加療效的藥物合用等。華法令通過胎盤影響妊娠初期胎兒的發(fā)育，因此妊娠期間最好使用肝素代替華法令。
（三）溶栓治療
急性肺栓塞的治療其最終目標(biāo)是去除血栓，近年來采用的溶栓治療方法安全且有效。1967年～1973年美國的16家醫(yī)院開展溶栓治療研究，用肺動脈造影、血流動力學(xué)和肺灌注顯像對尿激酶、鏈激酶的溶栓作用做了評估。肺動脈造影結(jié)果的血流缺損率得到改善，尿激酶組為53%，而單獨使用肝素組只有9%，顯示了確切的溶栓效果。溶栓治療能改善深靜脈瓣的功能，改善肺毛細(xì)血管的彌散能力，增加肺毛細(xì)血管的容積，由此確立了急性肺栓塞的治療方法。
美國藥品和食品管理局 - FDA批準(zhǔn)的溶栓藥物和方案：
- 1鏈激酶：負(fù)荷量25萬單位，30min靜脈注射，然后10萬單位/h，連續(xù)24h靜脈給藥，1977年批準(zhǔn)。
- 2尿激酶：負(fù)荷量4400單位/kg，10min靜脈注射，然后4400單位/kg/h，連續(xù)12～24h靜脈給藥，1978年批準(zhǔn)。
- 3t-PA：100mg，2h內(nèi)連續(xù)靜脈注射，1990年批準(zhǔn)。
國內(nèi)常用溶栓方案：
- 1UK：2萬IU/kg，2小時靜脈滴注；
- 2rt-PA：50～100mg，2小時靜脈滴注；
- 3SK：負(fù)荷量500000IU，后以10000IU/h，持續(xù)靜脈滴注。
研究結(jié)果表明：三種溶栓劑具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小時輸注比UK和SK12～24小時輸注能迅速使血凝塊溶解，可更快地改善血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。
UPET - urokinasePulmonaryembolismtrial的用法是首先將UK4400單位/kg，10min內(nèi)靜脈注射，然后每小時同等劑量連續(xù)12h靜脈滴注。1997年我國阜外心血管病醫(yī)院主持的全國急性肺栓塞臨床觀察研究，建議使用100萬～150萬單位 - 2萬單位/kg，2h靜脈滴注，然后低分子量肝素抗凝持續(xù)一周。
溶栓治療的適應(yīng)證：
- 1廣泛型急性肺栓塞。
- 2非廣泛型急性肺栓塞合并重癥心肺疾病，抗凝療法無效。
- 3深靜脈血栓形成。
禁忌癥
- 1消化道潰瘍伴有出血。
- 2近期腦血管疾病或腦脊髓術(shù)后。
- 3顱內(nèi)腫瘤等。
溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，美國報道出血發(fā)生率為5%～7%。為減少其出血，可采用小劑量 - 25萬～50萬單位尿激酶直接經(jīng)導(dǎo)管注入肺動脈血栓處，溶栓效果更好。在反復(fù)發(fā)生急性肺栓塞的患者中，可以應(yīng)用尿激酶大劑量 - 150萬單位一次靜脈滴注 - 2h內(nèi)，然后中小劑量 - 25萬～50萬單位每天持續(xù)靜脈滴注 - 使用3天，同時肝素抗凝，尿激酶總量達(dá)250～400萬單位，也可收到預(yù)期的治療效果。在溶栓治療當(dāng)中，應(yīng)因人因病程度和肺栓塞的臨床類型而異，重視治療的個體化。
預(yù)防措施
采取適當(dāng)措施預(yù)防可以降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率。
（一）藥物方法：應(yīng)以防止深靜脈血栓形成為目的。
（二）手術(shù)方法：主要采用下腔靜脈阻斷的方法，以防止出現(xiàn)致死性大塊肺栓塞或反復(fù)出現(xiàn)非致死性肺栓塞。主要適用于以下情況:①有抗凝禁忌：如大手術(shù)及嚴(yán)重外傷后迅速發(fā)生的較大深靜脈血栓形成，肝素過敏或有出血素質(zhì)等。②抗凝治療中再發(fā)肺栓塞。③因先天性凝血機制異常而反復(fù)發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞。④嚴(yán)重心肺疾病患者反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞。⑤需行外科大手術(shù)，但患者存在急性髂、股靜脈血栓形成。
1.下腔靜脈結(jié)扎術(shù)
這種術(shù)式缺點較大，如手術(shù)的危險性較大，腔靜脈阻斷后靜脈回流減少，影響心輸出量以及易出現(xiàn)下肢腫脹、淤血及皮膚潰瘍等手術(shù)后并發(fā)癥。因此，目前已極少采用此方法。
2.下腔靜脈置網(wǎng)術(shù)或安置特制的傘式濾器
為目前廣泛采用的方法。其適應(yīng)癥有：①下肢靜脈近端血栓，抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥。②經(jīng)充分抗凝反復(fù)發(fā)作的肺栓塞。③伴血流動力學(xué)變化的大面積肺栓塞。安置靜脈濾器的優(yōu)點為既能防止較大栓子脫落引起致死性肺栓塞，又不致明顯影響靜脈回流，并發(fā)癥也較少。下腔靜脈置網(wǎng)術(shù)須在麻醉下進行，有較大的危險性。下腔靜脈安置傘式濾器通過導(dǎo)管安置，相對容易的多。如安置得當(dāng)，98%以上患者可長期保持下腔靜脈血液的流通，復(fù)發(fā)性肺栓塞的發(fā)生率也較低。缺點是仍可出現(xiàn)下肢靜脈淤滯表現(xiàn)，以及有濾器脫落、移行和靜脈穿孔的危險。